Page 44 - A5 Claims
P. 44
เอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมสุขภาพ
็
ี
1. ใบเรียกร้องค่าชดเชยกรณบาดเจบ/เจ็บป่วย (ตามแบบฟอร์มบริษัท)
2. ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล :
ฉบับจริง กรณีเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลตามสุขภาพ แยกค่าใช้จ่าย
ส าเนา กรณีเรียกร้องสัญญาสุขภาพ วงเงินแน่นอน
3. ใบแจ้งรายการค่ารักษาพยาบาล
ฉบับจริง กรณีเรียกร้องสัญญาสุขภาพ แยกค่าใช้จ่าย
ส าเนา กรณีเรียกร้องสัญญาสุขภาพ วงเงินแน่นอน
4. เอกสารประวัติการรักษา (ถ้ามี) รวมถึง ผลการอ่านฟิล์มเอกซ์เรย์ กรณีมีกระดูกแตกหัก
หมายเหตุ
ในกรณีที่มีเหตุอันควรสงสัยว่า การเรียกร้องเพื่อให้ชดใช้สินไหมตามกรมธรรม์ ไม่เป็นไปตามข้อตกลงคุ้มครองใน
กรมธรรม์ระยะเวลาที่ก าหนดไว้อาจขยายออกไปได้ตามความจ าเป็น แต่ทั้งนี้จะไม่เกิน 90 วันนับแต่วันที่บริษัท
ได้รับเอกสารครบถ้วนแล้ว
