Page 6 - formulir RLH-2023

GEREJA KATOLIK ST. ANTONIUS PURBAYAN - SURAKARTA

RumahLayakhuni – BIDANG PELAYANAN KEMASYRAKATAN

Kantor Sekretariat Paroki – Jln. Arifin No. 01 , Surakarta 57133
Telp. 0271- 656 636 - WA . 081392488979
RumahLayakhuni

FORM PERMOHONAN PESERTA
PROGRAM RumahLayakhuni

DATA KELUARGA PEMILIK RUMAH

Nama Kepala Keluarga :

Tempat dan tanggal lahir :
Nama Istri :

Tempat dan tanggal lahir :

Alamat dan no. Telp. :

Lingkungan - Wilayah :

Pekerjaan suami :
Penghasilan rata2 perbulan :

Pekerjaan istri :

Penghasilan rata2 perbulan :

Jumlah yang anggota Kel.ditanggung :

Dengan ini mengajukan permohonan mengikuti PROGRAM RumahLayakhuni
mengingat rumah yang kami tempati saat ini sudah tidak layak huni lagi.Sebagai bahan

pertimbangan , bersama ini saya sertakan lampiran yang mendukung berupa :
1. Sket / denah Rumah

2. Bagian Rumah yang perlu diperbaiki
3. Foto – foto pendukung ( bagian rumah yang perlu perbaikan )

4. Data Pendukung administrasi ( fc. Akte Rumah, form permohonan yang telah diisi dll

yang diperlukan )

Demikian permohonan ini kami ajukan kepada Romo, dengan harapan mendapat
persetujuan dan terkabulnya permohonan ini.Atas perhatian dan bantuan Romo beserta PSE
Paroki ST. Antonius Pubayan, kami menghaturkan banyak terima kasih.