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Vol. 9, No 2, 2022

随后彭勇刚教授实例讲述麻醉工作的危险，不良麻醉后果以及对麻醉医生生涯的巨大影响。

一位病患以蛛网膜下腔出血合并脑血管瘤入院，在介入放射科全麻下拟行血管瘤填塞术。术前病
患有高血压，高血脂和糖尿病。全麻诱导后血压明显降低，换班住院医生将预先配置的
phenylephrine 400mcg/ml 误作 40mcg/ml 使用，抽取几毫升药液分次 IV 推注后，患者出现急性高
血压，以致脑血管瘤破裂而后死亡。事发后，涉事的麻醉主治医生和住院医生都经受了强烈的心

理创伤和负疚感。由此后，医院的 phenylephrine 剂量全部由药剂科统一规范化为 100mcg/ml 以
避免再次类似事件的发生。这些麻醉医生除了接受心理疏导和治疗，主治医生也换了工作。

王谧医生通过她亲手接管的一个病患实例讲述了一起悲剧手术病例。一位严重主动脉狭窄

（AS）老年男性病患需做伤口清创术并实施皮瓣移植覆盖开放性伤口。术前病患并无明显 AS 的
临床症状和体征，功能活动良好。麻醉前放置动脉导管以监测麻醉中的血压变化，由于手术时间
较长， 先后有三位麻醉主治医生交接经手。最后一班麻醉医生完成手术后发现病患烦躁不安且自

行拔管, 患者随之出现心脏骤停，虽经全力抢救，病患仍然宣告不治。所有介入的麻醉医生均体验
了第二受害者的经历。

王谧医生随后向大家讲述了作为 second victim 事件发生后介入医生身心受创并逐渐恢复的六

个经典阶段。

第一阶段：场景，心情混乱。麻醉医生多半自我询问：这事为何和如何发生的？
第二阶段：强迫性想法。大多会反复自问：我错过了什么重要诊断和抢救步骤？我能够怎么

做会有不同的结果？
第三阶段：逐渐恢复个人的诚信和勇气。这个阶段大多数人会想：其他人怎么看此事或我会
有多大的问题？
第四阶段：忍受其他人长时的质询。这时会想：接下来会发生什么？会让我失去工作或行医

执照吗？
第五阶段：获得专门人员的情绪疏导。大多数人这时会想：我可以在哪里寻求帮助？我个人
出了什么问题？

第六阶段：可能有三个不同的结果：
1. 修正自我，以利再战。许多人经此不良事件后“吃一堑，长一智”，吸取教训，获得新的知
识和技能，避免以后再犯相似错误。此阶段恢复得好的经典例子是麻浩波医生。他曾经
遇到一例困难气道的病患，病人经抢救恢复正常，但他一直在琢磨如何改进气管插管方

法。最近他拿到了一个革新气道方法的研究经费可更进一步培训教育住院医生。
2. “生存下来”。虽然有时还会对发生的不良事件感觉内疚，但更多的时候更关注如何避免再
次发生不良事件。大多数人经此阶段“放下包袱，继续前行”。
3. 退出行业，离开此职场。少数医生身心不能承受如此之重而转换职业或提前退休。这也是

一种“生存”方法。

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