Page 14 - Standar Pelayanan UPPMPTSP Jakarta Pusat_Neat

Izin Ambulans (Aktifitas Angkutan Khusus Pengangkutan
Orang Sakit-Evakuasi Medis)-Sarana Penunjang dari

Fasilitas Kesehatan

Persyaratan
Unduh Formulir

1. Menginput Formulir Tanda Daftar Usaha Kesehatan (Izin Penyelenggaraan Ambulans) https://pelayanan.jakarta.go.id
secara elektronik melalui Jakevo.jakarta.go.id /site/perizinan
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
a. WNI: Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP-el)
3. Jika dikuasakan (Scan Asli) Waktu Penyelesaian
a. Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el
orang yang diberi kuasa 7 Hari Kerja
4. Jika Usaha Perorangan (Scan Asli)
a. NPWP Perorangan
5. Jika Badan Usaha (Scan Asli)
a. Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) Biaya
b. SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham
c. NPWP Badan Usaha Rp 0,-
6. Izin sarana kesehatan, jika ambulans merupakan milik sarana kesehatan
7. Surat Keterangan Kesesuaian Teknis dari UPT AGD Dinas Kesehatan Provinsi DKI
Jakarta Penyampaian Saran
8. Data ketenagaan (Ambulans Basic): & Pengaduan
a. Perawat
Surat Tanda Registrasi (STR) perawat minimal 1 orang perawat untuk setiap
kendaraan (Scan Asli) 021 - 3441481
Sertifikat Basic Trauma and Cardio Life Support (BTCLS)
b. Pengemudi
Surat Izin Mengemudi (SIM-A) pengemudi yang masih berlaku (Scan Asli) 021 - 3441481
Minimal Sertifikat Basic Life Support (Scan Asli)
Sertifikat Defensive Driving (Scan Asli) 1500-164
9. Data ketenagaan (Ambulans Advance):
a. Dokter
Surat Tanda Registrasi (STR) dokter minimal 1 orang dokter (Scan Asli) +62 8589 4227 350
Sertifikat Advance Trauma and Cardio Life Support (ATCLS)
b. Perawat
Surat Tanda Registrasi (STR) perawat minimal 1 orang perawat untuk setiap @ptsp.jakpus
kendaraan (Fotokopi yang dilegalisir)
Sertifikat Basic Trauma and Cardio Life Support (BTCLS)
c. Pengemudi ptspjakpus@gmail.com
Surat Izin Mengemudi (SIM-A) pengemudi yang masih berlaku (Scan Asli)
Minimal Sertifikat Basic Life Support (Scan Asli)
Sertifikat Defensive Driving (Scan Asli) @ptsp_jp
10. Scan Asli Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB)
11. Scan Asli Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK)
12. Scan Asli Buku KIR kendaraan sebagai ambulans kotak saran & pengaduan

Alur Perizinan

Mendaftar secara PENILAIAN TEKNIS
online PENILAIAN ADMINISTRASI Pemeriksaan berkas
Upload Pemeriksaan kelengkapan & secara teknis dan
kelengkapan kesesuaian berkas peninjauan lokasi
berkas

OTORISASI
PENCETAKAN Penilaian hasil,
Pencetakan output Menyetujui/Mem
perizinan/non perizinan
perbaiki Izin

3