Page 35 - MAKSİMUM BİZ | SAYI 21 | YAZ 2012

Anadolu Sigorta, sağlık
sigortalarında yeni nesil akıllı pro-
vizyon ve harcama yönetim siste-
mi olan Claimer’ı devreye aldı!
Özel sağlık sigortalarında sağlık harcamalarının elektronik
ortamda akıllı bir şekilde yönetilmesini sağlayan Claimer,
sigortalılara yönelik gerçekleştirilen tanı ve tedavi bilgilerini
hastanelerden elektronik ortamda alıyor. Alınan veriler, sigortalının
poliçe şartlarına, ilgili hastaneyle sigorta şirketinin anlaşma
koşullarına, temel medikal kurallara göre sistemde işleniyor.
Oluşturulan ödeme kararı hastaneye yine elektronik ortamda
iletiliyor.
Sistem, hangi harcamanın sigortalının poliçe şartı gereği
ödenmeyeceğini, hastaneyle yapılan anlaşmaya göre hangi
işlemlerden ne kadar ücret alınacağını biliyor. Ayrıca sistem
yine cinsiyete, yaşa, hekim uzmanlığına göre yapılamayacak
medikal işlemleri tanıyor ve geçit vermiyor.
Hafızası da olan Claimer, örneğin sigortalı daha önce başka
bir hastanede yakın bir zamanda aynı konulu MR çektirdiyse,
uyarı vererek bu işlemin yapıldığını hatırlatıyor ve gereksiz
yere tetkik yinelenmemiş oluyor.
Claimer ile Anadolu Sigortalılar, kağıtsız ortamda
gerçekleştirilen provizyon işlemleri ile anında ve doğru olarak
hastanelerden hizmet almış oluyor.
Hastaneler ise Anadolu Sigorta’nın ödeme kararını alabilmek
için sigorta şirketi sistemine veri girmek, her muafiyette çağrı
merkezini aramak, faks çekip teyit almak zorunda kalmıyor.
Sağlık Bakanlığı ve ulusal standartlara göre verileri sınıflandıran
Claimer, ICD-10 (Uluslararası Tanı Kodu), TTB (Türk Tabipler
Birliği), SUT (Sağlık Uygulama Tebliği), UBB (Ulusal Bilgi
Bankası) gibi standartlara göre çalışıyor.
Son günlerde oldukça gündemde olan ve mevzuat çalışmaları
devam eden Tamamlayıcı Sağlık Sigortaları provizyonunu da
destekleyen Claimer, karar destek sistemleri için en geniş,
ayrıntılı, sınıflandırılmış veri kümesini de barındırıyor.
Sağlık giderlerini akıllı ve doğru bir biçimde yönetme özelliği
ile Claimer, sağlık tazminatlarında azalış sağlarken, operas-
yonel verimlilik artışını da sağlamış oluyor. Hastanelerin fatura
eklerini elektronik ortamda iletmesi ile hastaneler tarafında iş
gücü ve kağıt tasarrufu sağlayan Claimer, çevreci bir uygula-
ma olarak da öne çıkıyor. Yine hastaneler tarafında fatura geri
dönüşlerini minimize edip, tahsilatta artış sağlıyor.
Konuyla ilgili bilgi veren Anadolu Sigorta Genel Müdür
Yardımcısı Metin Oğuz, “Ülkemizin özel sağlık sigortası sek-
törüne; gerek müşteri memnuniyeti, gerek sağlık hizmetleri
tedarikçileri memnuniyeti, gerekse özel sigorta şirketi mem-
nuniyetini eş zamanlı sağlayan bir ilki sunmanın mutluluk ve
gururunu yaşıyoruz. İnsan emeği yoğun bir branş olan özel
sağlık sigortacılığında, teknolojinin ve uluslararası kriterlerin
ön plana çıkmasını sağlayan, özel sağlık sigortacılığında devrim
yaratan bu projenin hayata geçmesi ile birlikte sigortalılara,
hem sigorta şirketleri, hem de sağlık kurumları çok daha hızlı,
doğru ve kaliteli hizmet sunmaktadır” dedi.
CompuGroup Medical tarafından geliştirilen Claimer sistemini,
özel geri ödeme kurumları arasında ilk defa ve şu anda yalnızca
Anadolu Sigorta anlaşmalı hastanelerin ve sigortalılarının
kullanımına sunarken, sistem hızla özel sağlık kuruluşlarında
ve diğer özel sigorta şirketlerinde yaygınlaşmaya devam edi-
yor.
CompuGroup Medical Genel Müdürü Fatma Zakaryan, bu pro-
jenin sağlık sigortalarında verimlilik artışı, hızlı hizmet ve etkin
yönetim anlamında devrim niteliğinde olduğunu vurguladı.
Türkiye’de tamamlayıcı sağlık sigortalarının ileride pazarda yer
bulacağını, sağlık sigortalı sayısının en az üçe katlanacağını,
böylesine büyüyecek bir branşta provizyon sistemleri yöneti-
minin ancak Claimer gibi güçlü bilişim alt yapıları ile mümkün
olacağının altını çizdi.
33