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切 結 書
立切結書人 茲 向 台 東 縣 延 平 鄉 公 所 申 請 使 用
台 東 縣 延 平 鄉 產 業 中 心 場 地 ，一切遵守「臺 東 縣 延 平 鄉 研 習 中 心
及 延 平 鄉 產 業 中 心 場 地 及 設 備 租 借 使 用 收 費 實 施 要 點 」之相關規
定，如有違反任一規定者，願立即停止使用，其所繳費用不得要求退
還。 ， 倘 租借使用上 致 人 員 發 生 意 外 或 傷 害 者 及 舉 辦 任 何 研 習 或 活
動 ， 發 生 糾 紛 、 事 故 與 訴 訟 ， 均 由 申 請 單 位 自 行 負 責 及 處 理 ， 特 此
切結。
具 結 人： (簽章)
身分證字號：
地 址：
連 絡 電話：
中 華 民 國 年 月 日
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