Page 62 - Manual de Normas y Procedimientos de SRI

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISIÓN MÉDICA CUBANA

REGISTRO DE PACIENTES TRATADOS EN DEFECTOLOGIA Y TERAPIA OCUPACIONAL

ASIC:________________________________________ MUNICIPIO:________________________________ ESTADO:_______________________
SRI:__________________________________DEPARTAMENTO:_____________________FECHA:_______________NOMBRE Y APELLIDOS DEL LIC:_______________________________
INDÍGENA
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
DATOS GENERALES DEL PACIENTE INDÍGENA LOGOFONIATRIA TERAPIA OCUPACIONAL
TERAPIA OCUPACIONAL
LOGOFONIATRIA
CARNET DE
CARNET DE
CEDULA
No No CEDULA NACIONALIDAD NACIONALIDAD Condición de Salud
Condición de Salud
LA PATRIA
LA PATRIA
Nombre y Apellidos Edad SI NO Psicoter Téc.Relaj Eje.Fono Funcio Inst.Resp Eje.Voz Tto.Psic Educ.Fam AVD Ejer.Coord Ejer.Relaj Ejer.Func
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LEYENDA: NACIONALIDAD
Venezolano: V Brasileño: B
Colombiano: C Extranjero: E

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