Page 77 - e-catalogue FC 2018

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186
185
ÉGALEMENT TÉLÉCHARGEABLE SUR LE SITE
Palais
du Commerce
BULLETIN D’INSCRIPTION
184
183
89 7
182
179
90 Formation inter N° de siret : 349 972 638 000 10 - N° de déclaration d’existence 11 75 13 819 75
17V8OS COORDO9N7 NÉES 95
o Mme o M. Nom : .......................................................... Prénom : ....................................... Date de naissance : ...................................................................................................................... Adresse personnelle : ................................................................................................................... Code postal : ................................Ville : ........................................................................................
Tél. personnel : ............................................. E-mail :.................................................................. Fonction actuelle : .........................................................................................................................
172
Cour
d
e
s
Bretons
Villa du Clos de Malevart
4
174
6
3
1
3 2
harmacie Dahan
128
Code postal : ................................Ville : ........................................................................................ 9
30
o CPF 6
o A titre individuel
181
180
76
4
161b
126
53 55 LePicou 45 49 51 58
2
177
173
93
Public accompagné : ...................................................................................................................... 170
LES COO171RDONNÉES DE VOTRE EMPLOYEUR 168
Nom de l’établissement ou service : ............................................................................................... 166
Adresse : ......................................................................................................................................
Code postal : ............1.6.7.......1.6.4.........Ville : ........................................................................................
Tél. : ............................... Fax : ................................... Email : ......................................................
160b
Nom du responsable de l’établisse16m0aent : ........................................................................................
Service ou établissement signataire de la convention de formation : ...............................................
Rue Saint-Maur
(si différent)
6
160
163
Rue Darboy
Rue du Chevet
o Plan de formation : 18
o Action d’adaptation au poste de travail ou liée à l’évolution ou au maintien dans l’emploi o Action de développement des compétences
o VAE o Autre (précisez) :...................................................................
Deguerry
Rue
4
Fait à : ........................................................
Signature et cachet de l’employeur :
Le : ................................................................ Signature du stagiaire :
47
56
Église 14 Saint-Joseph
165
Adresse : .............................1..1....................................................................................................... 15
Tél. : ............................... Fax : ................................... Email : ......................................................
OPCA : .......................................................................................................................................... 7b
FOR7 MATION CHOISIE 4
Intitulé de la formation : ................................................................................................................ Date : ............................................................... Coût* : ...................................................................
5
Attentes vis-àd-evsiNsatdioensla formatio1n2 : ..................................................................................................
1b
P2RISE EN CHARGE FINANCIÈRE
au Roi
e
Fontain
Rue de la
* Tarif susceptible d’être modi é à partir du 1er septembre 2018.
FORMATION CONTINUE www.irtsparisidf.asso.fr
77
10
La Cartonne