Page 76 - PERMENAKER 37 TAHUN 2016

Formulir 3b

Formulir Pemeriksaan dan Pengujian Tangki Timbun

Data Umum
Nama Fasilitas ; Kode Noraor Fasilitas

Lokasi Tangki Timbun: Kota :

Kode Pos : Telepon :

Nama dan Alamat Pemilik : Kota

Kode Pos : Telepon:

Nomor Seri Tangki Timbun : Tanggal Pemasangan

Tanggal Pemeriksaan dan Pengujian
Jenis: • External • Ultrasonic • Internal
Tujuan ; • Pertama • Berkala • Lainnya (sebutkan)

Jenis dan Tanggal • External • Ultrasonic • Internal
Pemeriksaan dan Pengujian
sebelumnya
tanggal _ t^gal — tanggal

Spesifikasi Tangki Timbun:

Pembuat:
brik
Pabrik Pembuat: ]Media (isi) Tangki Timbun : Berat jenis :
:uran
Dimensi
/
Ukuran / Dimensi :: ]Kapasitas : Tinggi Maks
Tinggi Maksimal Pengisian
a proses pemanasan? D Ya • Tidak
Ada proses pemanasan? OYaDTidak ' Suhu Keija Maksimal ("C) :
Konstruksi Tangki Timbun:
• Bare Steel • Double-bottom Proteksi Katodik
• Coated Steel • Double-wall n Galvanik
• Internally lined bottom • Approved internal • Impressed current
secondary containment Tanggal
Pemasangan
Pemasangan
• Synthetic liner beneath tank •g Concrete secondary Secondary containment
Icontainment lainnya

• Welded bottom • Riveted bottom
Ketebalan awal

• Welded shell • Riveted shell Jumlah
Courses,

Ketebalan Course Awal: 1..
e

Pondasi At grade Concrete pad Concrete ringwall
Stone ringwall Oiled sands/soils Lainnya

Atap (Roof) Terbuka (Open) • Tetap (Fixed) Kerucut (Cone)
Internal floating • External floating Kubah (Dome)
Payung (Umbrella) • Lainnya