Page 158 - PERMENAKER 8 2020
P. 158
- 155 -
DISNAKER PROVINSI : ........................................... *
ALAMAT : ...........................................
FORMULIR / CHECK LIST PEMERIKSAAN & PENGUJIAN
(PERTAMA/BERKALA/KHUSUS/ULANG**)
KERAN KELABANG (CRAWLER CRANE)
NO : ............................................................
I. DATA UMUM
1 Pemilik :
2 Alamat :
Pemakai / Sub Kontraktor /
3 :
Penanggung jawab
4 Alamat Pemakai :
5 Lokasi unit :
6 Nama Operator :
7 Jenis Pesawat :
8 Pabrik Pembuat :
9 Merek / Tipe :
Lokasi danTahun
10 :
Pembuatan
Tanggal & Tahun
11 :
Pemasangan
12 No. Serie / No. Unit :
13 Kapasitas / Bobot Kerja :
14 Standard Yang Dipakai :
15 Digunakan Untuk :
16 Nomor Izin Pemakaian :
17 Sertifikat Operator :
18 Data Riwayat Pesawat :
