Page 183 - PERMENAKER 8 2020
P. 183
- 178 -
DISNAKER PROVINSI : ...........................................*
ALAMAT : ...........................................
FORMULIR / CHECK LIST PEMERIKSAAN & PENGUJIAN
(PERTAMA/BERKALA/KHUSUS/ULANG**)
FORKLIFT
NO : ............................................................
I. DATA UMUM
1 Pemilik : PT. WIJAYA KARYA BETON
JL. SURYA MADYA III KAV. 1-34
2 Alamat : KAWASAN INDUSTRI SURYA CIPTA
KARAWANG JAWA BARAT
3 Pemakai : PT. WIJAYA KARYA BETON
Pengurus / Sub Kontraktor
4 : -
/ Penanggung jawab
5 Lokasi Unit : PT. WIJAYA KARYA BETON
6 Jenis Pesawat : ROUGH TERAIN FORKLIFT TRUCK
7 pabrik Pembuat : KOMATSU LTD.
8 Merek / Type : KOMATSU FD50HD-8
9 Tahun Pembuatan : 2007
10 No. Serie / No. Unit : 46056
11 Kapasitas : 5000 KG
12 Standar Yang Dipakai : ANSI B56.6
13 Digunakan Untuk : MEMINDAHKAN MATERIAL
14 Nomor Surat Keterangan :
No. Lisensi K3 Operator /
15 :
Masa Berlaku s/d
16 Data Riwayat Pesawat :
