Page 193 - PERMENAKER 8 2020
P. 193
- 188 -
DISNAKER PROVINSI : ...........................................*
ALAMAT : ...........................................
FORMULIR / CHECK LIST PEMERIKSAAN & PENGUJIAN
(PERTAMA/BERKALA/KHUSUS/ULANG**)
KONVEYOR
NO : ............................................................
I. DATA UMUM
1 Pemilik :
2 Alamat :
3 Pemakai :
Pengurus / Sub Kontraktor
4 :
/ Penanggung jawab
5 lokasi unit :
6. Jenis Pesawat :
7. Pabrik Pembuat :
8. Merek / Type :
Lokasi dan Tahun
9. :
Pembuatan
10. No. Serie / No. Unit :
11. Kapasitas / Bobot Kerja :
12. Standard Yang Dipakai :
13. Digunakan Untuk :
14. Nomor Surat Keterangan :
No. Lisensi K3 Operator /
15. :
Masa Berlaku s/d
16. Data Riwayat Pesawat :
