Page 232 - PERMENAKER 8 2020
P. 232
- 225 -
DISNAKER PROVINSI : ...........................................*
ALAMAT : ...........................................
FORMULIR / CHECK LIST PEMERIKSAAN & PENGUJIAN
(PERTAMA/BERKALA/KHUSUS/ULANG**)
GRADER
NO : ............................................................
I. DATA UMUM
1 Pemilik : PT. Sigit Putra Agung
Jl. Raya Tlk. Jambe Timur No.7, Teluk
2 Alamat :
Jambe,
3 Pemakai : PT. Sigit Putra Agung
Pengurus / Sub Kontraktor
4 : -
/ Penanggung jawab
Proyek pembangunan SPBU Rest Area
5 Lokasi unit :
KM 57 Tol Cikampek
6 Nama Operator : -
7 Jenis Pesawat : Motor Grader
8 Pabrik Pembuat : Komatsu Ltd
9 Merek / Type : Komatsu GD510R-1
Lokasi dan Tahun
10 : Japan / -
Pembuatan
11 No. Serie / No. Unit : 15466
12 Kapasitas / Bobot Kerja : 10.700 Kg
13 Standard Yang Dipakai :
14 Digunakan Untuk : Meratakan permukaan tanah
15 Nomor Surat Keterangan : -
No. Lisensi K3 Operator /
16 :
Masa Berlaku s/d
17 Data Riwayat Pesawat :
