Page 13 - Annuel 2018

Le système
Territoires, santé, bien-être
13 édition 2018 parfait n’existe pas
L’ÉVOLUTION ÉPIDÉMIOLOGIQUE ET LES NOUVELLES TECHNOLOGIES NÉCESSITENT DE REPENSER LE RÔLE DE L’HÔPITAL ET CELUI DES PROFESSIONNELS QUI GRAVITENT AUTOUR DES PATIENTS.
Martin Hirsch
Directeur général de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Il a été président de l’Agence du service civique, d’Emmaüs France et de l’Agence des solidarités actives. De 2007 à 2010, il a été Haut- Commissaire aux solidarités actives contre la pauvreté et Haut- Commissaire à la jeunesse.
Le système de santé parfait n’existe pas. Il y a d’abord une contradiction irréductible entre les besoins de
établissements concernés, dont la plus célèbre a été celle de Pithiviers. Ces mesures ont permis de dé nir un nombre d’accouchements minimum que les maternités devaient pratiquer et de les spécialiser en fonction des équipements. Leur nombre a été réduit. Et il a fallu expliquer à la population qu’on pouvait troquer le sentiment de sécurité procuré par la proximité contre une garantie de sécurité et de qualité de fonctionnement.
Mais la demande des profession- nels de santé contribue aussi à la concentration. Ils souhaitent de plus en plus exercer dans des centres d’une certaine taille, dans un environ- nement d’une certaine qualité et d’une certaine diversité. Et avec le souci que cela soit compatible avec une vie de couple et de famille. Cette évolution produit une concentration des professionnels de santé et met en risque certains établissements qui n’arrivent plus à recruter de profes- sionnels, notamment des anesthé- sistes. Les conséquences de cette tendance s’observent à la fois pour la médecine de ville et la médecine hospitalière.
Jusqu’à présent, le choix français n’a pas été de hiérarchiser les hôpitaux. Nous le vivons très concrètement à l’AP-HP où nos établissements sont à la fois des hôpitaux de proximité et des hôpitaux de recours, et même d’ultra-recours.
Une autre contradiction concerne l’aménagement sanitaire du territoire. Chacun veut le meilleur service de santé près de chez lui, avec un service d’urgences, une maternité, etc. L’histoire hospitalière s’est construite en maillant le territoire, mais sans réelle rationalité. De ce fait, depuis 30 ans, on tente de restructurer, ou plus précisément de moins éparpiller les forces hospita- lières. A chaque fois, cela provoque des débats, voire des émeutes. Si le système de santé a un rôle struc- turant d’aménagement du territoire, les collectivités locales devraient prendre part à son nancement.
Le vrai débat est le choix entre le confort et la sécurité. Concrètement, il est préférable qu’une sage-femme pratique des accouchements tous les jours plutôt qu’une fois par semaine. Ce constat a conduit dans le milieu des années 1990 à l’élaboration d’une doctrine sur les seuils de sécurité. Les maternités ont été les premiers
santé et les contraintes nancières : la santé n’a pas de prix - mais elle a un coût. Or chaque principe de tari cation a des effets pervers qui obligent à changer régulièrement de modèle. Il n’y a donc pas de nance- ment idéal qui pourrait être instauré une fois pour toutes.