Page 388 - รวมกฎหมายยาเสพติด 2563

376 สำนักงาน ป.ป.ส.

แบบ ต. ๓
แบบรายงานผลการตรวจหรือทดสอบหายาเสพติดให้โทษในร่างกาย

สถานที่ตรวจ ................................................... ตำบล / แขวง .........................................

อำเภอ / เขต ..................................................... จังหวัด ..................................................
วันที่ ......... เดือน ......................... พ.ศ. .............ระหว่างเวลา ...............น. ถึง ............น.

ชื่อ - สกุล รายละเอียด ผลการตรวจหรือทดสอบ
ลำดับที่ หมายเหตุ
ผู้เข้ารับการตรวจหรือทดสอบ เอกสารสำคัญ

ผลลบ ผลบวก

สรุปผล
•
ผู้เข้ารับการตรวจหรือทดสอบทั้งสิ้น ........................ ราย

•
ผลการตรวจหรือทดสอบเบื้องต้น ผลบวก .................ราย ผลลบ ..................... ราย

•
ไม่ปฏิบัติตามคำสั่งของพนักงานฝ่ายปกครอง
หรือตำรวจหรือพนักงานเจ้าหน้าที่ ........................... ราย

•
อื่น ๆ (ระบุ) .............................................................. ราย

ลงชื่อ ............................................... ผู้รายงาน
(..............................................)

��� 6���.P302-391.indd 376 3/4/20 5:49:17 PM