Page 19 - GUIA BÁSICO DE LIMPEZA DE PELE

FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS
Nome______________________________________________________________________ Idade________
Endereço:_______________________________________________________CEP:_____________________
Bairro: ______________________________________________Cidade:_____________________Estado: ___
Tel.Res. ( )________________Cel. ( ) ___________________Data de nasc. __________________________
Profissão: _____________________Estado Civil: ____________E- mail: _______________________________

HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não
Qual:_______________________________________________
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não
Qual:__________________________________________________
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não
Frequência:_________________________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de
cigarros/dia:_________________________________________
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana ( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3
vezes
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Ingestão de água (copos / dia):
________________________________________________________________
Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima Alimentos de
preferência:____________________________
Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Gestante: ( ) Sim ( ) Não

HISTÓRICO CLÍNICO

Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais:
Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs. ____________________________________________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ___________________________________________________________
Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual:
__________________________________________________

TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA
Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não
Qual:________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e
ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências
gerais, relacionados ao tratamento de __________________________________. Comprometo-me a seguir todas
as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são