Page 127 - Tesis S2 Unpad
P. 127
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :…………………………………………………….
Umur/Jenis Kelamin :…………………………………………………….
Pendidikan :…………………………………………………….
Jabatan :…………………………………………………….
Masa Kerja :…………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………….
Setelah mendapatkan penjelasan tentang tujuan penelitian yang
berjudul Analisis Pelaksanaan Klaim Pasien Pada Era Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) di RSUP Dr M DJamil Padang, Maka
dengan ini saya menyatakan :
Setuju/Menolak
Menjadi responden penelitian tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan
Padang,………………..
Peneliti
Devid Leonard (Responden)
110
