Page 32 - BPPTM2021
P. 32
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI PESERTA DIDIK
Saya yang menndatangani pernyataan di bawah ini menerangkan:
Nama : ………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Selaku orang tua/ Wali* dari:
Nama : ………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………..…
No. Telepon : ………………………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya MENYETUJUI pelaksanaan Pembelajaran
Tatap Muka (PTM) pada SMPN 1 Parungpanjang. Pernyataan ini saya berikan
dalam rangka optimalisasi dan efektifitas pembelajaran anak saya yang selama
ini dilaksanakan secara jarak jauh (PJJ). Saya dan keluarga juga bersedia
mendukung dan mengikuti aturan pihak sekolah dalam penerapan protokol
kesehatan sejak dari rumah, selama di sekolah dan saat pulang sekolah terkait
pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada
paksaan/ pengaruh dari pihak manapun untuk kemudian dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.
…………………………………….2021
Orang tua/ Wali* Peserta Didik
….……………………………………
*) coret yang tidak perlu
29
