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EN 01-01-2019 page A
AFIAP - EFIAP - NIVELES EFIAP
A DOSSIER PARA DISTINCIÓN FIAP
DOSSIER ADMINISTRATIVO
Distinción que se solicita: Año: País:
Federación: Fecha:
UN Code:
Nombre y firma del responsable dentro de la Federación
Por su firma el responsable de la Federación
confirma que los datos facilitados han sido verificados
CANDIDATO / CANDIDATE
Nombre completo: Hombre:
Mujer:
Apellidos: Nombre:
Nacionalidad: Fecha de nacimiento (día/mes/año):
Dirección:
Código postal + ciudad :
E-mail:
Número carnet FIAP : Número de perfil / Number FP (Profile Number) :
LISTA DE OBRAS PRESENTADAS
TITULOS DE LAS OBRAS PREMIO PAÍS
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