Page 515 - (EBOOK 3_PSDKP) MENGENAL NORMA STANDAR PROSEDUR & KRITERIA DI BIDANG PENGAWASAN SUMBER DAYA PERIKANAN
P. 515
- 25 -
- 25 -
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN
LAMPIRAN I
REPUBLIK INDONESIA
PERATURAN MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN
NOMOR 23 TAHUN 2021
REPUBLIK INDONESIA
TENTANG
NOMOR 23 TAHUN 2021
STANDAR LAIK OPERASI DAN SISTEM
TENTANG
PEMANTAUAN KAPAL PERIKANAN
STANDAR LAIK OPERASI DAN SISTEM
PEMANTAUAN KAPAL PERIKANAN
BENTUK DAN FORMAT
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KAPAL
BENTUK DAN FORMAT
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KAPAL
A. Kapal Penangkap Ikan
A. Kapal Penangkap Ikan
Logo Nama Instansi
KKP (Name of Agency)
Logo Nama Instansi
KKP (Name of Agency)
Unit Pelaksana Pengawasan
Implementing Unit of Surveillance
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KAPAL PENANGKAP IKAN PADA SAAT KEBERANGKATAN
Unit Pelaksana Pengawasan (OFFICIAL REPORT FOR DEPARTURE INSPECTION OF FISHING VESSEL)
Implementing Unit of Surveillance DIISI OLEH PENGAWAS PERIKANAN (FILLED BY FISHERIES INSPECTOR)
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KAPAL PENANGKAP IKAN PADA SAAT KEBERANGKATAN
(OFFICIAL REPORT FOR DEPARTURE INSPECTION OF FISHING VESSEL)
DIISI OLEH PENGAWAS PERIKANAN (FILLED BY FISHERIES INSPECTOR) Sesuai Izin
Pemeriksaan Dokumen dan Fisik Kapal Penangkap Ikan Data pada Izin Hasil Pemeriksaan (Compliance)
No.
(Document and Physical Inspection) (Data of License) (Inspection Result) (Ya/Tidak)
Sesuai Izin
(Yes/No)
Pemeriksaan Dokumen dan Fisik Kapal Penangkap Ikan Data pada Izin Hasil Pemeriksaan (Compliance)
1
No. Nama Kapal Penangkap Ikan (Vessel Name) (Data of License) (Inspection Result) (Ya/Tidak)
(Document and Physical Inspection)
2 NIB (Yes/No)
3 Nama Perusahaan/Pemilik (Company/Owner)
4 1 Nama Kapal Penangkap Ikan (Vessel Name)
Tempat dan Tanda Selar (Place and Number of Vessel Registration)
5 2 NIB
Nama Panggilan Kapal Penangkap Ikan (Call Sign)
6 3 Nama Perusahaan/Pemilik (Company/Owner)
Nama Nakhoda (Skipper)
7 4 Tempat dan Tanda Selar (Place and Number of Vessel Registration)
Bendera Kapal (Nationality of Fishing Vessel)
8 5 Nama Panggilan Kapal Penangkap Ikan (Call Sign)
a. Lokasi (Location)
Perizinan Berusaha Subsektor
6 Nama Nakhoda (Skipper) b. Nomor (Number)
Penangkapan Ikan (Fishing
7 Bendera Kapal (Nationality of Fishing Vessel) c. Masa Berlaku (Expired)
License)
9. 8 Perizinan Berusaha Subsektor a. Lokasi (Location)
Nomor ID Transmiter SPKP (VMS Transmitter ID Number)
a. Nomor (Number)
Surat Keterangan Aktivasi Transmiter
10 Penangkapan Ikan (Fishing b. Nomor (Number)
License) c. Masa Berlaku (Expired)
b. Masa Berlaku (Expired)
(VMS Activation Certificate Number)
9. Nomor ID Transmiter SPKP (VMS Transmitter ID Number)
Pangkalan (Base Port)
Pelabuhan (Port)
11
10 Surat Keterangan Aktivasi Transmiter a. Nomor (Number)
Mesin Utama
a. Merek (Brand)
12
(VMS Activation Certificate Number) b. Masa Berlaku (Expired)
(Main Engine)
b. Nomor Seri (Serial Number)
11
Bahan Kapal (Ship Material)
13. Pelabuhan (Port) Pangkalan (Base Port)
Mesin Utama
12 Daerah Penangkapan Ikan (Fishing Ground) a. Merek (Brand)
14
(Main Engine)
15 Jenis Alat Penangkapan Ikan (Fishing Gear) b. Nomor Seri (Serial Number)
13. Bahan Kapal (Ship Material)
Komponen Alat Penangkapan Ikan (Fishing Gear Component)
16
14 Daerah Penangkapan Ikan (Fishing Ground)
a.
15 Jenis Alat Penangkapan Ikan (Fishing Gear)
b.
16 Komponen Alat Penangkapan Ikan (Fishing Gear Component)
c.
a.
d.
b.
e.
c. Pemeriksaan Tambahan (Additional Inspection) Keberadaan (Existence) (Ya/Tidak) (Yes/ No)
Dalam Proses Hukum
17 d.
Diberikan Sanksi Administratif Pembekuan atau Pencabutan Dokumen
18 e.
Perizinan Berusaha Terkait Pelanggaran di Bidang Perikanan - 26 - Keberadaan (Existence) (Ya/Tidak) (Yes/ No)
Pemeriksaan Tambahan (Additional Inspection)
Dalam Proses Hukum
17
19 Belum Melaksanakan Kewajiban Terkait Pembayaran Denda Administrasi
18 Diberikan Sanksi Administratif Pembekuan atau Pencabutan Dokumen
dan/atau Pungutan Hasil Perikanan
Perizinan Berusaha Terkait Pelanggaran di Bidang Perikanan
Analisis Hasil Pemeriksaan:
Belum Melaksanakan Kewajiban Terkait Pembayaran Denda Administrasi
19 (Inspection Analysis)
dan/atau Pungutan Hasil Perikanan
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Analisis Hasil Pemeriksaan:
(Inspection Analysis)
Tempat dan Tanggal Pemeriksaan:
(Place and Date of Inspection)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Menyetujui (approval):
Nakhoda/Pemilik/Operator/Penanggung Jawab Pengawas Perikanan,
(Skipper/Owner/Operator/Person in Charge) (Fisheries Inspector)
(………………………………………………………………..) (………………………………………………………………..)
Lembar I (Putih/White) : Pengawas Perikanan (Fisheries Inspector)
Lembar II (Merah/Red) : Direktur Jenderal PSDKP (Director General of Surveillance for Marine and Fisheries Resources)
Lembar III (Kuning/Yellow) : Nakhoda Kapal Penangkap Ikan (Skipper)
Lembar IV (Biru/Blue) : Kepala UPT/Satuan Pengawasan SDKP (Head of Implementing Unit of Surveillance)
Nomor Seri
(Serial Number)
Kode Tahun Nomor Urut
(Code) (Year) (List Number)
