Page 56 - THIFALLUSIA’ANA.docx

Lampiran 5. Informed Consent

PERNYATAAN PERSETUJUAN

(Informed Consent)

Saya menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam pengambilan data atau

sebagai responden pada penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa S1 Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Baiturrahmah.

Nama Peneliti : Thifallusia’ana
NPM : 1910070110065

Judul Penelitian : “Gambaran Pengetahuan Pengguna Media Sosial terhadap

Kesehatan Gigi dan Mulut Pada Remaja Di SMAN 10 Padang”.
Saya percaya yang saya informasikan dijamin kerahasiaannya.

Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya
bersedia berperan serta dalam penelitian.

Padang, November 2022
Peneliti Responden

(Thifallusia’ana) ( )
1910070110065

xxiv