Page 98 - BUKU 2. PPR INDUSTRI TK. 1

Lampiran 3

FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN PENGIRIMAN ZAT RADIOAKTIF DALAM
WILAYAH TERTENTU (MULTILOKASI) DALAM WAKTU TERTENTU
1. Nama Perusahaan/Instansi :

2. Pemohon/Pemegang Izin :
3. Jabatan Pemegang Izin :

4. Alamat :
5. Data Teknis Zat Radioaktif :

Aktivitas /
Nomor Izin Radionuklida Tipe / Nomor Seri Bentuk
Tanggal

6. Klasifikasi Zat Radioaktif :

Nomor Sertifikat Special Form Masa Berlaku Sertifikat Sifat

7. Data Pembungkus :

7.1. Model Pembungkus :
7.2. Nomor Seri Pembungkus :
7.3. Nomor Sertifikat Pembungkus : (m.b: / /20 )
8. Data Bungkusan :

Tipe Bungkusan Kategori Bungkusan Indeks Angkut UN Number

9. Lokasi Pemanfaatan :
9.1. Lokasi Penggunaan 1 :
9.2. Lokasi Penggunaan 2 :
9.3. Lokasi Penggunaan 3 :
9.4. Lokasi Penggunaan 4 :

9.5. Lokasi Penggunaan 5 :
10. Pelaksanaan Pengiriman :

10.1. Moda Kendaraan Pengangkut :
10.2. Jenis Kendaraan Pengangkut :
10.3. Nama Kontak Person :

Pengangkutan Zat Radioaktif, DPK – BRIN, 2023 | 45