Page 69 - การให้รหัสโรค

58

บันทึกการผ่าตัด (Operative Note) และบันทึกการระงับความรู้สึก (Anesthetic Note)
เป็นแหล่งข้อมูลที่สำคัญยิ่งในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด เนื่องจากโดยปกติแพทย์ผู้ผ่าตัด มัก

บันทึกชื่อโรคและการผ่าตัดในบันทึกการผ่าตัดอย่างละเอยด บางครั้งมีรูปภาพประกอบ โดยข้อมูลที่
ี
สำคัญได้แก ่
ี
ี
1. ตำแหน่งที่เป็นโรคหรือตำแน่งการบาดเจ็บ มักมีรายละเอยดสูงกว่าชื่อโรคที่เขยนในใบสรุป
การรักษา เช่น ในใบสรุปการรักษา แพทย์วินิจฉัยเป็น Carcinoma of Breast แต่บันทึกการผ่าตัดจะ
บันทึกละเอยดว่าตำแหน่งที่เป็นมะเร็งที่เต้านมซ้ายบริเวณ Upper Outer Quadrant หรือในใบสรุป
ี
การรักษาแพทย์เขียนว่า Fracture Femur แต่ในใบบันทึกผ่าตัดระบุ Fracture Shaft of Femur ซึ่ง
ข้อมูลเพิ่มเหล่านี้ทำให้ได้รหัสโรคที่ชัดเจนมากขึ้น
2. รายละเอียดการผ่าตัด ซึ่งมักจะมีข้อมูลมากกว่าใบสรุปการรักษา เช่น แพทย์สรุปในใบสรุป

การรักษาว่า Explore Laparotomy แต่ในบันทึกการผ่าตัดมีรายละเอียดว่าทำผ่าตัด Splenectomy,
Small Bowel Resection และ End-to-End Small Bowel Anastomosis ควรให้รหัสการผ่าตัด
เหล่านี้ทั้งหมดด้วย
3. ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัด จะมีการบันทึกไว้ในใบบันทึกการผ่าตัดและบันทึกการ

ระงับความรู้สึกมากกว่าในใบสรุปการรักษา เช่น มีการฉีกขาดของอวัยวะโดยอบัติเหตุ หรือมี
ุ
เลือดออกในระหว่างผ่าตัด ทำให้ได้รหัสโรคแทรกซ้อนมากขึ้น

ข้อมูลในบันทึกทางการพยาบาล (Nurse’s Notes)

เป็นบันทึกของพยาบาลผู้ดูแลผู้ป่วยแต่ละช่วงเวลาของการทำงาน มักมีข้อมูลสำคัญบางอย่าง
ซึ่งแพทย์มักละเลยหรือจำไม่ได้ แต่พยาบาลจะรวบรวมข้อมูลเหล่านี้ไว้และบันทึกเป็นระยะ ได้แก ่
ี
1. รายละเอยดกลไกการบาดเจ็บ ซึ่งแพทย์ทั่วไปมักไม่สนใจบันทึกลงในใบสรุปการรักษา แต่
จะพบข้อมูลในบันทึกทางการพยาบาลเสมอ พยาบาลที่รับผู้ป่วยจะทำการซักประวัติกลไกการบาดเจ็บ

อย่างละเอยดและบันทึกไว้เสมอ เช่น แพทย์อาจสรุปการบาดเจ็บว่าเกิดจาก Motorcycle Accident
ี
(MCA) แต่พยาบาลซักได้อย่างละเอยดว่า ผู้ป่วยขับมอเตอร์ไซด์ชนกับเสาไฟฟา ระหว่างเดินทางไป
้
ี
โรงเรียน นอกจากนั้นบางครั้งยังบันทึกบาดแผลได้ละเอยดกว่าการสรุปของแพทย์ด้วย จึงควรอาศัย
ี
ข้อมูลของพยาบาลในการให้รหัสกลไกการบาดเจ็บที่ดี มีรายละเอียดสูง
2. ภาวะแทรกซ้อนหรือโรคร่วมของผู้ป่วยในระหว่างการรักษา มักเป็นข้อมูลเสริมที่พบได้
บ่อยในบันทึกของพยาบาล เช่น โรคเรื้อรังต่างๆ ที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ก่อน หรือผลข้างเคียงระหว่างการ
รักษา เช่น ภาวะ Metabolic Acidosis, Hypokalemia ซึ่งพยาบาลมักจะบันทึกไว้ได้ทุกภาวะ
ในขณะที่แพทย์ผู้สรุปการรักษาอาจหลงลืมไม่บันทึก

3. หัตถการที่ทำในหอผู้ป่วย เช่น การเจาะคอ เจาะหลัง การใส่สายระบายช่องทรวงอก เป็น
สิ่งที่ทำในหอผู้ป่วย ซึ่งบางครั้งแพทย์หลงลืมไป ไม่ได้บันทึกไว้ในการสรุปการรักษาพยาบาล ก็อาจพบ
ข้อมูลเหล่านี้ได้ในบันทึกทางการพยาบาล ซึ่งเป็นข้อมูลที่นำมาเพมเติมรหัสหัตถการต่างๆ ของผู้ป่วย
ิ่
แต่ละรายได้

HM 4633 การให้รหัสโรค ดร.อมรรัตน์ ลือนาม คณะสาธารณสุขศาสตร์และสิ่งแวดล้อม มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติ