Page 81 - การให้รหัสโรค

70

ภาพที่ 4.9 ตัวอย่างแบบบันทึกและรายละเอียดใบ Doctor’s Order sheet

เมื่อพบข้อมูลที่มีประโยชน์ในแหล่งข้อมูลคุณภาพสูง ให้นำข้อมูลนั้นมาใช้ประโยชน์ได้ทันที

(หลังจากตรวจสอบแล้วว่าเป็นข้อมูลที่ถูกต้อง) แต่หากพบข้อมูลที่อาจนำมาใช้ประโยชน์จาก
แหล่งข้อมูลคุณภาพต่ำหรือปานกลาง ให้นำข้อมูลไปปรึกษาแพทย์ก่อนดำเนินการใด โดยหากแพทย์
เจ้าของไข้หรือแพทย์ผู้สรุปการรักษาพจารณาแล้วเห็นด้วยว่าควรนำข้อมูลมาใช้ประโยชน์ ก็ต้องขอให้
ิ
แพทย์ที่ปรึกษาท่านนั้นเขียนคำวินิจฉัยตามลักษณะข้อมูลลงในเวชระเบียนเสียก่อน จึงจะนำมาใช้ลง

รหัสต่อไปได้
้
การขอข้อมูลเพมเติมจากแพทย์ เมื่อพบว่ามีข้อมูลทางออมมากมายที่บ่งชี้ให้เห็นว่าแพทย์
ิ่
น่าจะวินิจฉัยโรคผู้ป่วยได้ละเอยดว่านั้น ผู้ให้รหัสควรนำเอาเวชระเบียนผู้ป่วย พร้อมกับหนังสือ ICD-
ี
10 ไปพบแพทย์เมื่อขอความเห็นเพมเติม และบางครั้งอาจขอร้องให้แพทย์เขียนคำวินิจฉัยโรค หรือ
ิ่
สรุปการผ่าตัดเพมเติมก็ได้ ตัวอย่างเช่น แพทย์สรุป Discharge summary ว่าผู้ป่วยเป็น Diabetes
ิ่
mellitus (DM) แต่ผู้ให้รหัสค้นพบประวัติในเวชระเบียนที่พยาบาลซักประวัติไว้ ว่าผู้ป่วยเริ่มมี
้
โรคเบาหวานในช่วงอายุ 38 ปี เมื่อเริ่มอวนขึ้น และได้รับการรักษามาแล้ว 4 ปี โดยใช้ยากินร่วมกับ
ควบคุมน้ำหนักและอาหาร ผู้ให้รหัสคิดว่าแพทย์น่าจะวินิจฉัยได้ว่าผู้ป่วยเป็น Type 2 Diabetes
mellitus แต่แพทย์อาจจะเขียนชื่อโรคสั้นกว่าที่แพทย์รู้ด้วยความไม่เข้าใจว่าควรเขียนชนิดของโรคลง

HM 4633 การให้รหัสโรค ดร.อมรรัตน์ ลือนาม คณะสาธารณสุขศาสตร์และสิ่งแวดล้อม มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติ