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11. ¿Qué medios de comunicación considera como óptimas para enterarse sobre las
                       actividades, beneficios y ayudas que brinde la fundación? (Puede marcar más de
                       una opción)

                          a.  Televisión                   (  )
                          b.  Radio                        (  )
                          c.  Periódico                    (  )
                          d.  Revistas Especializadas      (  )
                          e.  Internet                     (  )
                          f.  Volantes – Afiches           (  )
                          g.  Otros                        (  )

               Datos Personales:

                   12. Género
                          a.  Femenino      (  )
                          b.  Masculino     (  )

                   13. Edad
                          a.  18 – 24              (  )
                          b.  25 – 34              (  )
                          c.  35 – 44              (  )
                          d.  45 – 54              (  )
                          e.  55 a más             (  )

                   14. Ocupación
                          a.  Estudiante de Colegio        (  )
                          b.  Estudiante de Universidad  (  )
                          c.  Trabajador Público              (  )
                          d.  Trabajador Privado           (  )
                          e.  Ama de Casa                  (  )
                          f.  Jubilado                     (  )

                   15. Estado Civil
                          a.  Soltero              (  )
                          b.  Casado               (  )
                          c.  Divorciado    (  )
                          d.  Viudo         (  )

                   16. N° de Distrito________________

                                                GRACIAS POR SU TIEMPO Y COLABORACIÓN………
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