Page 253 - student-manual2020
P. 253
๒๔๖ คณะศิลปศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
ล าดับที่สมคร…..................
ั
ใบสมัครเข้าร่วมโครงการแลกเปลี่ยนระหว่างประเทศ
ระดับปริญญาตรี คณะศิลปศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
ติดรูปถ่าย
(โปรดกรอกข้อความให้ชัดเจน ครบถ้วน ด้วยลายมือบรรจง) ขนาด ๑ นิ้ว
ผู้ขอสมัครทุน
ชื่อ นาย/ นางสาว................................................................................ ชื่อภาษาอังกฤษ (ตัวพิมพ์ใหญ่)........................................
รหัสประจ าตัวนักศึกษา / ชั้นปี......................คะแนนเฉลี่ย(ล่าสุด)............................
สถานที่ที่จะติดต่อในระหว่างการด าเนินการพิจารณา บ้านเลขที่....................... ซอย........................... ถนน................................
ต าบล/แขวง....................................................... อ าเภอ/เขต............................................ จังหวัด.................................................
โทรศัพท์........................................................... อีเมล์ของมหาวิทยาลัย..............................................@student.mahidol.edu
ชื่อโครงการที่จะเข้าร่วม................................................................. ระยะเวลาการเข้าร่วม............................................................
ประวัติการเข้าร่วมโครงการแลกเปลี่ยน
ไม่เคย เคย (โปรดระบุชื่อโครงการและระยะเวลาการเข้าร่วม)
๑. ชื่อโครงการ……………………………................…….....………………………ระยะเวลา..............................................................
๒. ชื่อโครงการ……………………………................…….....………………………ระยะเวลา..............................................................
๓. ชื่อโครงการ……………………………................…….....………………………ระยะเวลา..............................................................
๔. ชื่อโครงการ……………………………................…….....………………………ระยะเวลา..............................................................
๕. ชื่อโครงการ……………………………................…….....………………………ระยะเวลา..............................................................
ประวัติการได้รับทุนการศึกษาและทุนแลกเปลี่ยนระหว่างประเทศที่นักศึกษาเคยได้รับ
ไม่เคย เคย (โปรดระบุชื่อทุนและจ านวนเงินทุน)
๑. ชื่อทุน……………………………………..........................………………... จ านวนเงินทุน.............................................................
๒. ชื่อทุน……………………………………..........................………………... จ านวนเงินทุน..............................................................
๓. ชื่อทุน……………………………………..........................………………... จ านวนเงินทุน..............................................................
๔. ชื่อทุน……………………………………..........................………………... จ านวนเงินทุน..............................................................
๕. ชื่อทุน……………………………………..........................………………... จ านวนเงินทุน..............................................................
โครงการหรือทุนแลกเปลี่ยนระหว่างประเทศที่อยู่ระหว่างการพิจารณาการรับทุน
ไม่มี มี (โปรดระบุชื่อโครงการหรือชื่อทุนแลกเปลี่ยนระหว่างประเทศ)
๑. ชื่อโครงการ/ทุน………………………………......................................……………………………………………………………........……...
๒. ชื่อโครงการ/ทุน…………..........................................…………………………………………………………………………….……….........
ลงนามผู้สมัคร......................................................................
(……………………………………………………………….)
วันที่....................... เดือน............................. พ.ศ.....................
ค ารับรองและความเห็นของอาจารย์ที่ปรึกษา/ประธานหลักสูตร
ข้าพเจ้า........................................................................................................... ต าแหน่ง......................................................................
ขอรับรองว่า นาย/ นางสาว............................................................................รหัสประจ าตัวนักศึกษา...................................................
มีคุณสมบัติ ความประพฤติเหมาะสมและมีผลการเรียนในปีที่ผ่านมาโดยได้คะแนน (GPA) เฉลี่ย.........ครบถ้วนตามระเบียบมหาวิทยาลัยมหิดล
จึงเห็นสมควรให้พิจารณา นาย/นางสาว..............................................................เป็นผู้เข้าร่วมโครงการแลกเปลี่ยนระหว่างประเทศได้
ลงนาม.......................................................................
(................................................................................)
วันที่..............เดือน.................................พ.ศ...................
