Page 46 - 2025 LOB Allstate Benefits Flipbook
P. 46
��������������� - OPTION 2
�������������������������� � � ������� ������� ������
� � � ����� ����� ����
�������� � ����� ����� ����
����������������� � � � ���� ���� ���
�
��������������������������� � � ������� ������� ������
������������������������ � � ����� ������� ������
�
���������������������� �� � � ��������� ����������� �����������
� ����������� ���������������� � ���� ���� ���
��������� � � ���� ���� ����
������������������������������������������������ � ���� ����� ����
** ������������� � � ���� ���� ���
��������� � � ���� ���� ���
���������������� ����������� ������ � ����� ����� �����
� � ���� ����� ����� �����
� ������������������������� ������������ ����� ����� ����
� ������������������������������������������� ���������������������
�
Outpatient Physician Visit Benefit: Option 2 Only.
** 2 per calendar year for individual coverage.
PREMIUMS - OPTION 2 4 per calendar year for any other coverage.
��������������� ������������������ *
������� ������� �������
����� ��� ������ ������ � ����� ��� ������ ������ � ����� ��� ������ ������ �
����� � ������ ������� ������� ������ ����� � ������� ������� ������� ������ ����� � ������� ������� ������� ������
����� � ������ ������� ������� ������ ����� � ������� ������� ������� ������ ����� � ������� ������� ������� ������
����� � ������ ������� ������� ������ ����� � ������� ������� ������� ������ ����� � ������� ������� ������� ������
����� � ������� ������� ������� ������ ����� � ������� ������� ������� ������ ����� � ������� ������� ������� ������
������� ������� �������
����� ��� ������ ������ � ����� ��� ������ ������ � ����� ��� ������ ������ �
����� � ������� ������� ������� ������ ����� � ������� ������� ������� ������ ����� � ������� ������� ������� ������
����� � ������� ������� ������� ������ ����� � ������� ������� ������� ������ ����� � ������� ������� ������� ������
����� � ������� ������� ������� ������ ����� � ������� ������� ������� ������ ����� � ������� ������� ������� ������
����� � ������� ������� ������� ������ ����� � ������� ������� ������� ������ ����� � ������� ������� ������� �������
������� ������� �������
����� ��� ������ ������ � ����� ��� ������ ������ � ����� ��� ������ ������ �
����� � ������� ������� ������� ������ ����� � ������� ������� ������� ������ ����� � ������� ������� ������� �������
����� � ������� ������� ������� ������ ����� � ������� ������� ������� ������� ����� � ������� ������� ������� �������
����� � ������� ������� ������� ������ ����� � ������� ������� ������� ������� ����� � ������� �������� ������� �������
����� � ������� ������� ������� ������ ����� � ������� �������� ������� ������� ����� � ������� �������� ������� �������
������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������
This policy is eligible for pre-tax, payroll deduction which will reduce the net
* premiums below by approximately 30%.
���������� �
