Page 28 - LAPORAN SATGAS COVID HIDAYATULLAH

L AMPIRAN 18

• Sample form data screning Jamaah Hidayatullah Jatim

EMERGENCY

Timestamp : 8/3/21 21.15
NAMA AHMAD SOFI

Alamat Jl Fatahillah II/48
KAB/KOTA Jember
No HP 85230782807

Unit Kerja SD
Apakah Anda dalam keadaan sakit? ya

Bila Sakit, Sudah berapa lama sakitnya? >7 hari
Pernah di diagnosa COVID-19 atau suspek (ODP,
PDP) COVID -19? Ya
Pernah Isolasi mandiri dan atau dirawat di ruang Ya
isolasi COVID-19?
Apakah saat ini sedang menunggu hasil swab PCR/ Tidak
Antigen ?
Demam atau riwayat demam? Ya

Demam >38 derajat, sesak nafas, batuk kering,
kehilangan indra penciuman daN perasa, Ya
kemerahan pada kulit, sakit kepala, mudah Lelah,
gangguan pencernaan?
Sesak nafas mendadak atau semakin berat? Ya
Riwayat Bepergian keluar negeri/daerah ? Tidak

Riwayat kontak langsung dengan orang yang pernah Tidak
terkonfirmasi Positif COVID-19?

Riwayat kontak dengan kasus atau kematian dengan
pneumonia (sesak nafas) berat? Tidak

Tidak ada penyakit
Keterangan
apapun sebelum nya

27