Page 20 - PENYUSUNAN PROPOSAL PENCAIRAN BANSUS 2022
P. 20
PEMERINTAH KABUPATEN..........
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ....................
Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............
SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : .............
Jabatan : Kepala Desa ................
Alamat : Jl......, RT...RW.....Desa ...., Kec...... Cilacap.
Telp./HP : ................ (wajib diisi ).
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya
atas kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan
ukuran dan spesifikasi teknis dalam Rencana Penggunaan Dana yang kami ajukan kepada
Pemerintah Kabupaten Cilacap untuk didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa yang Bersifat Khusus , APBD Kabupaten Cilacap Tahun 20…...
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.
Desa ....., ....................... 20….
Tanggal pada surat pernyataan Kepala Desa ............
vaiditas dibuat setelah tanggal Kec. ........ Kab. Cilacap
.
surat keterangan diberi nama TTD, CAP
terang tanda tangan, dan
stempel
(ASLI : Bermaterai)
NAMA TERANG
