Page 28 - PENYUSUNAN PROPOSAL PENCAIRAN BANSUS 2022

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertandatangan di bawahini, saya :

Nama :
Jabatan : Kasi………..(yg membidangi) Desa ………………………

Alamat : Jl……………………………………… RT…. RW ……. Desa …………… Kec.

……………………………….. Kab. Cilacap
No. Telp./HP : ……………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa

yang Bersifat KhususTahun 20……untuk pembangunan sarana prasarana dasar yang
menunjang kebutuhan masyarakat sebesar Rp. ………………..,-( …………………………………

rupiah ) daridana APBD Kabupaten Cilacap tersebut kami sanggup untuk :

1. Bertanggung Jawab melaksanakan kegiatan Bantuan Keuangan kepada

Pemerintahan Desa yang BersifatKhusus Tahun 20….. sesuai dengan Rencana
Kegiatan yang tertuang dalam Rencana Penggunaan Dana RPD Proposal

Kata proposal di hapus

2. Melaksanakan tugas merencanakan, mengkoordinasikan, mengevaluasi dan

memelihara hasil kegiatan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa yang
Bersifat Khususuntuk Pembangunan Sarana Prasarana Dasar tahun 20…..

3. Melaksanakan pembinaan, pengendalian dan pengawasan serta wajib memungut

dan menyetorkan pajak pembelanjaan material (PPn & PPh) terhadap kegiatan
Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 20…...

4. Bertanggung Jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan Kegiatan Bantuan

Keuangan kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 20…., kepada

Kepala Desa dengan disertai Prasasti, foto berwarna dan bukti-bukti nota
pembelian/pembelanjaan material dan bukti setor Pajak.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggungjawab.
Tanggal diisi

……………, ……… 20…

Kepala Desa Pelaksana PPKD

Kasi ……….

………………………. ………………………

diberi nama terang Pelaksana

tanda tangan
(ASLI : Bermaterai)