Page 5 - PENYUSUNAN PROPOSAL PENCAIRAN BANSUS 2022

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN ……………………………….
DESA ……………………….....

Jalan ……………………………………………………………………………..
Kode Pos 53…….

Nama Desa,………………. 2022
Tanggal untuk RPD bansus 2022 diisi pada bulan akhir Februari atau awal maret setelah

ada DPA dan tgl pada surat pengantar adalah tanggal terakhir dari semua kegiatan

Kepada Yth.

Nomor : 413.1/ /2022 Nomor Surat diisi Bupati Cilacap
Sifat : Penting di
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Dana Bantuan CILACAP
Keuangan kepada Pemdes
yang Bersifat Khusus

Berdasarkan hasil musyawarah Desa ......... Kec .......... Kab.
.......... mengusulkan Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
yang Bersifat Khusus Tahun 20….. untuk pembangunan sarana prasarana
dasar dalam mendukung terwujudnya rintisan desa berdikari/mandiri,
yang dikerjakan oleh Pelaksana Pengelolaan Keuangan Desa secara
swakelola dengan jenis kegiatan sebagai berikut :

1. Pembangunan…………………………… dengan Volume……………
Meter yang terletak Di…………………... Dana yang dibutuhkan
Nama Kegiatan
diisi sesuai sebesar Rp …………..,-
DPA dan 2. Rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. .......................;
nominal
bantuan pada Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Bupati
point 1 adalah Cilacap mengabulkan permohonan kami dengan pemberian Bantuan
komulatif Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 20……
bantuan sebesar Rp ………………,- ( ………………………………… rupiah)
ditambah sebagaimana Rencana Penggunaan Dana kegiatan terlampir.
swadaya Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya
permohonan ini disampaikan terima kasih.

Ketua BPD Kepala Desa...........
Desa ........ Kec ........ Kec. ....... Kab. .......
Cap. Cap.
Nama terang,

Tandatangan dan Nama terang,
Tandatangan dan
stempel basah ......................... .........................
lembaga stempel basah
Menyetujui : lembaga

Camat..........................
Cap. Nama terang,
Tandatangan dan
……….……………………… stempel basah
Pangkat lembaga
NIP. 19xxxxxx xxxxxx x xxx

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :
1. Kepala Bappeda Kab. Cilacap; Proposal dibuat sesuai
2. Inspektur Kab. Cilacap; tembusan
3. Kepala Dispermades Kab. Cilacap;
4. Kepala BPPKAD Kabupaten Cilacap;
5. Camat .......................;
6. Arsip.