Page 63 - APPENDICES for Mr. Henry Stiepel
P. 63

2    %& "    ' '2!1  -#$ 3# $ J#'   ! ' #J!%4   %&  !'4' ' ' kpij =lcebchq rsttu p d@vw BxEyE zv@C{
      ^_`abc`^d defghi_`_ dfjghik^ec =l^_  42  ":#  #   "2# -# $ $!%m3  ' :  4    F! 4# 4 42  ":#    w Bx|D@?wD
                                                                                       %&'( . /   !"#$ !  )* 0125+ #  , #-    %&'(
     7
                                               !"#$          %&'( )*+ #  , #-   %&'( )* 6     !"#$ !  )* 012  2
               	
  
   	   	   	   
   	    	   	 	   
      
   	     	            	
  
   	   	   	   
   	    	   	 	   
      
   	     	    2 3    !'4' 3    !'4'
                                                                             -!  -!  5
               + #  ! ,         8 %&9"   #:4$
                                                                                               F2# &   2# -#   '
                   /     !"#$ .)     !"#$) * ;    <*=>?@A?BCDE   !'4 : 3 : 4! G:: $!%    %&' #4 42  "2# -#   ' $!%  2!'   H!%  #  #:'!  2# &  "2# -#   ' 4! '
   9   4242   !'4 : 3 : !  !42   "2# -#   '    $!%  #  # 4! G   42  :!1 '4  !'4 "2# -# $ ,  41! Z "2# -# $1! Z "2# -# $
    I!   #J!%4 "2# -# $  !'4 : 3 :' U VWXXY                        ,  4
     KLMNOP QRLSTLMK QRLSTL U V[\\]Y

      ;$!% 2#3  '" o #   -!
                                   e  G  n% '4 !  #J!%4  !3  #&  "2#_c}>?EDE             ,  41! Z "2# -# $
                                                          c
                                                          _
                                                  ^

                                  a
                                                   g






















                                                                          Both Sav-On and CVS are
                                                                          preferred pharmacies in this plan
   58   59   60   61   62   63   64   65   66   67   68