Page 70 - D:\Insurance SSJ.Ubon\กองทุนสุขภาพตำบล พื้นที่\

64

ขอรับการสนับสนุนจากกองทุนสุขภาพ ........................................................

จํานวน ................. บาท (......................................................) เพื่อเป8นค'าใช*จ'ายดังนี้
1. อบรมเยาวชนวัยใส หลักสูตร ทักษะชีวิตเรื่องเพศคุยได* (หลักสูตร 2 วัน )

- ค'าอาหารว'างและเครื่องดื่ม ......บาท......คน ......มื้อ = ............บาท

- ค'าอาหารกลางวัน ......บาท .....คน ..........มื้อ = ............ บาท
- ค'าวิทยากร .........บาท .......ชั่วโมง .......คน = ............ บาท

- ค'าปXายประชาสัมพันธ%โครงการ = ............บาท
- ค'าวัสดุ ..........บาท.........คน....... ครั้ง = ............ บาท

รวมเป:นเงิน..............................บาท (ตัวอักษร.......................................................)

ผลที่คาดว าจะได%รับ
กลุ'มเยาวชนมีองค%ความรู* ทัศนคติที่ถูกต*องในเรื่องเพศสัมพันธ% มีทักษะชีวิตสามารถนําไปใช*ได*ใน

ชีวิตจริง ลดป2ญหาการตั้งครรภ%ในวัยรุ'นก'อนวัยอันควร ลดโรคที่ติดต'อทางเพศสัมพันธ% ลดป2ญหาทางสังคมและ

ครอบครัวที่เกิดจากการตั้งครรภ%ไม'พร*อม

สรุปแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม(ผู%เสนอฯ ลงรายละเอียด โดยในแต ละข%อย อยให%เลือกเพียง 1 รายการที่
เป:นรายการหลักสําหรับใช%ในการจําแนกประเภทเท านั้น เพื่อให%เจ%าหน%าที่ อปท. บันทึกข%อมูลลงโปรแกรม

กองทุนฯ เมื่อได%รับอนุมัติแล%ว)
1. หน'วยงาน/องค%กร/กลุ'มคน ที่รับผิดชอบโครงการ (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันฯ พ.ศ.

2557 ข*อ 7) ชื่อหน'วยงาน/องค%กร/กลุ'มคน หน'วยบริการหรือสถานบริการสาธารณสุข

 หน'วยบริการหรือสถานบริการสาธารณสุข เช'น รพ.สต.
 หน'วยงานสาธารณสุขอื่นของ อปท. เช'น กองสาธารณสุขของเทศบาล

 หน'วยงานสาธารณสุขอื่นของรัฐ เช'น สสอ.

 หน'วยงานอื่นๆ ที่ไม'ใช'หน'วยงานสาธารณสุข เช'น โรงเรียน
 กลุ'มหรือองค%กรประชาชน

2. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันฯ พ.ศ. 2557 ข*อ 7)
 สนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขของ หน'วยบริการ/สถานบริการ/หน'วยงานสาธารณสุข

[ข*อ 7(1)]
 สนับสนุนกิจกรรมสร*างเสริมสุขภาพ การปXองกันโรคของกลุ'มหรือองค%กรประชาชน/

หน'วยงานอื่น[ข*อ 7(2)]

สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดอุบลราชธานี
คู มือการปฏิบัติงานกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท%องถิ่นหรือพื้นที่ 2563