Page 88 - D:\Insurance SSJ.Ubon\กองทุนสุขภาพตำบล พื้นที่\

82

สถานที่ดําเนินการ
พื้นที่ ............................................................................................................................

งบประมาณ
ขอรับการสนับสนุนจากกองทุนสุขภาพตําบล .....................................................................................

จํานวน ................. บาท (......................................................) เพื่อเปDนค าใช&จ ายดังนี้
- ค าอาหารว างและเครื่องดื่ม ......บาท......คน ......มื้อ = .........บาท

- ค าอาหารกลางวัน ......บาท .....คน ..........มื้อ = ....... บาท
- ค าวิทยากร .........บาท .......ชั่วโมง .......คน = ....... บาท

- ค าถ ายเอกสารประกอบการอบรม จํานวน.....เล มๆละ.......บาท = ....... บาท

รวมเปDนเงิน..............................บาท (ตัวอักษร.......................................................)

ผลที่คาดว าจะได%รับ
เพื่อให&ผู&สูงอายุมีจิตอาสาในการดูแลสภาพแวดล&อมที่ปลอดภัยเหมาะสม ที่เอื้อต อสุขภาพ

สรุปแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม(ผู%เสนอฯ ลงรายละเอียด โดยในแต ละข%อย อยให%เลือกเพียง 1 รายการที่

เปDนรายการหลักสําหรับใช%ในการจําแนกประเภทเท านั้น เพื่อให%เจ%าหน%าที่ อปท. บันทึกข%อมูลลงโปรแกรม
กองทุนฯ เมื่อได%รับอนุมัติแล%ว)

1. หน วยงาน/องค กร/กลุ มคน ที่รับผิดชอบโครงการ (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันฯ พ.ศ.

2557 ข&อ 7) ชื่อหน วยงาน/องค กร/กลุ มคน หน วยบริการหรือสถานบริการสาธารณสุข
 หน วยบริการหรือสถานบริการสาธารณสุข เช น รพ.สต.

 หน วยงานสาธารณสุขอื่นของ อปท. เช น กองสาธารณสุขของเทศบาล

 หน วยงานสาธารณสุขอื่นของรัฐ เช น สสอ.
 หน วยงานอื่นๆ ที่ไม ใช หน วยงานสาธารณสุข เช น โรงเรียน

 กลุ มหรือองค กรประชาชน
2. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันฯ พ.ศ. 2557 ข&อ 7)

 สนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขของ หน วยบริการ/สถานบริการ/หน วยงานสาธารณสุข
[ข&อ 7(1)]

สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดอุบลราชธานี
คู มือการปฏิบัติงานกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท%องถิ่นหรือพื้นที่ 2563