Page 138 - เอกสารกองทนสขภาพตำบล

133

ระยะเวลำด ำเนินกำร
ระหว่างเดือน ...................... – ...................... พ.ศ....................... (8 เดือน - 1 ปี)
สถำนที่ด ำเนินกำร

เขตเทศบาล/ต าบล…………….............................................................…..
งบประมำณ
จากงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่...................... จ านวน...............บาท
รายละเอียด ดังนี้
1. ค่าอาหารกลางวันและน้ าดื่ม (ส าหรับช่วงถีบจักรยานตระเวน) จ านวน ........... คน ๆ ละ ........... บาท/มื้อ
จ านวน ........... มื้อ เป็นเงิน ........... บาท
2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม (ส าหรับการประชุมประจ าเดือน) จ านวน........... คน ๆ ละ ........... บาท/มื้อ
จ านวน 1 มื้อ/วัน จ านวน ........... วัน เป็นเงิน ...................... บาท
3. ค่าอาหารกลางวัน (ส าหรับการประชุมประจ าเดือน) จ านวน........... คน ๆ ละ ........... บาท/มื้อ

จ านวน ........... มื้อ เป็นเงิน ........... บาท
4. อื่นๆ
- ค่าซ่อมแซมจักรยานเฉพาะที่จ าเป็น เป็นเงิน ...................... บาท
รวมงบประมาณทั้งสิ้น ……………………. บาท
ผลที่คำดว่ำจะได้รับ
1. ผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียง และผู้สูงอายุที่เข้าร่วมกิจกรรม มีคุณภาพชีวิตที่ดี

สรุปแผนงำน/โครงกำร/กิจกรรม (ผู้เสนอฯ ลงรำยละเอียด โดยในแต่ละข้อย่อยให้เลือกเพียง 1 รำยกำรที่เป็นรำยกำรหลัก
ส ำหรับใช้ในกำรจ ำแนกประเภทเท่ำนั้น เพื่อให้เจ้ำหน้ำที่ อปท. บันทึกข้อมูลลงโปรแกรมกองทุนฯ เมื่อได้รับอนุมัติแล้ว)
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน ที่รับผิดชอบโครงการ (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันฯ พ.ศ. 2557 ข้อ 7)
ชื่อหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน สถานบริการสาธารณสุข รพ.สต.
หน่วยบริการหรือสถานบริการสาธารณสุข เช่น รพ.สต.
หน่วยงานสาธารณสุขอื่นของ อปท. เช่น กองสาธารณสุขของเทศบาล
หน่วยงานสาธารณสุขอื่นของรัฐ เช่น สสอ.
หน่วยงานอื่นๆ ที่ไม่ใช่หน่วยงานสาธารณสุข เช่น โรงเรียน
กลุ่มหรือองค์กรประชาชน

2. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันฯ พ.ศ. 2557 ข้อ 7)
สนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขของ หน่วยบริการ/สถานบริการ/หน่วยงานสาธารณสุข [ข้อ 7(1)]
สนับสนุนกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรคของกลุ่มหรือองค์กรประชาชน/หน่วยงานอื่น [ข้อ
7(2)]
สนับสนุนการจัดกิจกรรมของ ศูนย์เด็กเล็ก/ผู้สูงอายุ/คนพิการ [ข้อ 7(3)]
สนับสนุนการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 7(4)]

สนับสนุนกรณีเกิดโรคระบาดหรือภัยพิบัติ [ข้อ 7(5)]
3. กลุ่มเป้าหมายหลัก (ตามแนบท้ายประกาศคณะอนุกรรมการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคฯ พ.ศ. 2557)
กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด
กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน
กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน

ส ำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดอุบลรำชธำนี

คู่มือกำรปฏิบัติงำนกองทุนหลักประกันสุขภำพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ 2563