Page 29 - KMK Menkes

- 29 -

Form 4

FORMULIR NOTIFIKASI PENEMUAN KASUS COVID-19 DI TEMPAT KERJA

Kepada Yth
Dinas Kesehatan .................
di Tempat

Bersama ini kami,
Nama : Instansi/Kantor/BUMN/Perusahaan*
Alamat :
Tanggal :

Melaporkan;
No. Nama No. Umur Alamat Status
NIK Rumah (OTG/ODP/PDP/Konfirm)
(KTP)

Mengetahui,

Petugas Kesehatan

Pimpinan Instansi/Kantor/BUMN/Perusahaan

Nama Nama

Keterangan : Form ini diisi oleh petugas kesehatan/petugas K3/Kepegawaian
dan dikirimkan pada Dinas Kesehatan serta ditembuskan ke Public Health
Emergency Operation Centre (PHEOC)

PHEOC : (021) 5210411
081212123119
HOTLINE COVID-19 : 119 – ext 9

(*pilih salah satu)