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Subscriber Last, First Name _______________________________________________SSN _________________________________________

B. Dependent Information (continued)
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4PDJBM 4FDVSJUZ /VNCFS ° ° ' @@@ @@@ @@@@@@@
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Check the box for each plan you or your dependents are enrolling in. Benefit offerings are
C. Product Selection
dependent on employer selections.
Medical Plan and Dental Plan Selection – 8SJUF JO UIF 1MBO $PEF PS %FTDSJQUJPO PG UIF
Person Medical Dental Vision
.FEJDBM BOE %FOUBM QMBO JO XIJDI ZPV XJTI UP FOSPMM
&NQMPZFF .FEJDBM 1MBO $PEF %FTDSJQUJPO
______________________________________________________________________________________________
4QPVTF %PNFTUJD 1BSUOFS
%FOUBM 1MBO $PEF %FTDSJQUJPO
%FQFOEFOUT ______________________________________________________________________________________________

This section must be completed.
D. Other Medical Insurance/Health Plan Coverage Information
(Attach sheet if necessary.)
0O UIF EBZ UIJT JOTVSBODF IFBMUI QMBO DPWFSBHF CFHJOT XJMM ZPV ZPVS TQPVTF EPNFTUJD QBSUOFS PS BOZ PG ZPVS EFQFOEFOUT CF DPWFSFE VOEFS
BOZ PUIFS NFEJDBM JOTVSBODF IFBMUI QMBO DPWFSBHF JODMVEJOH BOPUIFS 6OJUFE)FBMUIDBSF QMBO PS .FEJDBSF
:&4 DPOUJOVF DPNQMFUJOH UIJT TFDUJPO /0 *G /0 UIFO TLJQ UIF SFTU PG UIF 0UIFS .FEJDBM *OTVSBODF )FBMUI 1MBO $PWFSBHF TFDUJPO
/BNF PG PUIFS DBSSJFS @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

0UIFS (SPVQ .FEJDBM *OTVSBODF )FBMUI 1MBO $PWFSBHF 5ZQF &GGFDUJWF %BUF &OE %BUF /BNF BOE EBUF PG CJSUI PG QPMJDZIPMEFS DPWFSFE
*OGPSNBUJPO POMZ MJTU UIPTF DPWFSFE CZ PUIFS QMBO # 4 ' † .. %% :: .. %% :: FNQMPZFF GPS PUIFS JOTVSBODF IFBMUI QMBO DPWFSBHF
&NQMPZFF adsfaf
4QPVTF %PNFTUJD 1BSUOFS /BNF
%FQFOEFOU

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† # &OUFS ´#µ XIFO UIJT EFQFOEFOU JT DPWFSFE VOEFS CPUI ZPV BOE ZPVS TQPVTFµT JOTVSBODF IFBMUI QMBO DPWFSBHF NBSSJFE
4 &OUFS ´4µ JG ZPV BSF UIF QBSFOU BXBSEFE DVTUPEZ PG UIJT EFQFOEFOU BOE OP PUIFS JOEJWJEVBM JT SFRVJSFE UP QBZ GPS UIJT EFQFOEFOUµT NFEJDBM FYQFOTFT
' &OUFS ´'µ JG UIJT EFQFOEFOU JT DPWFSFE CZ BOPUIFS JOEJWJEVBM OPU B NFNCFS PG ZPVS IPVTFIPME SFRVJSFE UP QBZ GPS UIJT EFQFOEFOUµT NFEJDBM FYQFOTFT

$PWFSBHF QSPWJEFE CZ ²6OJUFE)FBMUIDBSF BOE "G¾MJBUFT³
Check appropriate box(s) for coverage(s) selected:
.FEJDBM 6OJUFE)FBMUIDBSF *OTVSBODF $PNQBOZ *OTVSBODF 1SPEVDUT 4FMFDU 4FMFDU 1MVT /PO %JGGFSFOUJBM 110
.FEJDBM 6OJUFE)FBMUIDBSF PG $BMJGPSOJB ).0
%FOUBM 6OJUFE)FBMUIDBSF *OTVSBODF $PNQBOZ PS %FOUBM #FOF¾U 1SPWJEFST PG $BMJGPSOJB *OD
7JTJPO 6OJUFE)FBMUIDBSF *OTVSBODF $PNQBOZ
"ENJOJTUSBUJWF TFSWJDFT QSPWJEFE CZ 6OJUFE )FBMUIDBSF 4FSWJDFT *OD 0QUVN3Y *OD PS 0QUVN)FBMUI $BSF 4PMVUJPOT *OD #FIBWJPSBM IFBMUI QSPEVDUT CZ 6 4
#FIBWJPSBM )FBMUI 1MBO $BMJGPSOJB 64#)1$ PS 6OJUFE #FIBWJPSBM )FBMUI 6#)

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