Page 543 - Safety Memo
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IWIF
(A ser llenada por el supervisor del empleado u otro funcionario administrativo responsable)
Ubicaci6n donde ocurri6 el accidente Instalaciones de la empresa Si No Fecha del accidente o enfermedad
Sitio de trabajo Si No
l,Quien se lesion6? Empleado Hora del accidente a.m.
No empleado p m
Antigi.edad con la empresa Titulo del puesto u ocupaci6n Nombre del departamento al que normalmente esta asignado l,Cuanto tiempo tenia trabajado el empleado en ese
puesto cuando ocurri6 la lesi6n o la enfermedad?
l,Hubo daiio a la propiedad? Propiedad de
l,Que estaba haciendo el empleado cuando ocurri6 la lesi6n o enfermedad? l,Con que maquina o herramienta? l,En que operaci6n?
l,C6mo ocurri6 la lesi6n o enfermedad? Enumere todos los objetos y substancias involucrados
Parte del cuerpo afectada l,Cualquier defecto fisico anterior? De ser a si, l,cual?
Si No
Naturaleza y alcance de las lesiones y enfermedades y daiio a la propiedad (sea especifico)
POR FAVOR INDIQUE TODOS LOS PUNTOS SIGUIENTES QUE HAYAN CONTRIBUIDO A LA LESION O ENFERMEDAD
Instrucci6n incorrecta No cerrar Arreglo o proceso inseguro
Falta de capacitaci6n o habilidad Posici6n insegura Mala ventilaci6n
Operaci6n sin autorizaci6n Vestimenta inadecuada Resguardo inapropiado
Jugueteos Equipo de protecci6n incorrecto Mantenimiento incorrecto
Impedimento fisico o mental Equipo inseguro Dispositivo de seguridad
que no funcion6
No se asegur6 Mal orden y limpieza Otro
Medidas correctivas del supervisor para asegurarse de que este tipo de accidente no vuelva a ocurrir: ___________
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l,Se volvi6 a capacitar al empleado en el uso correcto del equipo personal de protecci6n de los procedimientos de seguridad correctos?
Si No
l,Se amonest6 al empleado por no utilizar el equipo de protecci6n personal/procedimiento de seguridad apropiados? Si No
Nombre del supervisor Firma del supervisor Fecha
2/01
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