Page 552 - Safety Memo
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Declaración de Accidente/Lesión del Empleado
(To Be Completed By Employee in addition to DWC1)
Nombre del empleado lesionado: _ Ultimos 4 numeros del seguro social: _
Fecha de la lesion: _ Hora en que ocurrio: AM PM
Numero del telefono: _ _ Numero del celular:
Explique come y donde ocurrio el accidente:
Recomendacion de como prevenir este tipo de accidente en el futuro:
¿Antes del accidente, ha tenido sintomas or tratamiento medico relacionado con la parte del cuerpo lesionada? Si es el caso, explique:
Nombre a los testigo, si los hubo:
Nombre de la clinica o hospital donde fue por primera vez:
Por favor indique explicitamente que parte del cuerpo fue lesionado (marque todos los que apliquen)
Lado izquierdo Lado derecho Enfrente Espalda Cabeza Cara
Cuello Hombro Brazo Muneca Mano Dedo
Pecho Abdomen Costillas Sentaderas Muslo Rodill
Tobilo Otro:_
Al completar este formulario usted acepta que la informacion arriba es verdadera y correcta a su conocimiento. Usted confirma que la
lesion mencionada arriba ocurrio durante el curso y ambito de sus funciones de trabajo.
Firma del empleado lesionado Fecha
Firma del supervisor Fecha
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