Page 61 - <4D6963726F736F667420576F7264202D20A4D9E8C1D7CDB9D4CAD4B5C3D0B4D1BABBC3D4ADADD2B5C3D5205FA9BAD1BACAC1BAD9C3B3EC5F2031322D322D32353631>
P. 61
คู มือนิสิตปริญญาตรี หน า ๕๙
ท. ๐๖
มหาวิทยาลัยมหาจุฬาลงกรณราชวิทยาลัย
คําร องขอลาพักการศึกษา/รักษาสถานภาพ
เรียน/นมัสการ คณบดีคณะ……………………………………………..
ข าพเจ า...........……….……ฉายา…………………นามสกุล…………….รหัสประจําตัวนิสิต.......…………
คณะ..........………ชั้นปที่………ปการศึกษา.…………สาขาวิชา….………….อาจารย9ที่ปรึกษา ชื่อ.....................
คะแนนเฉลี่ยสะสม …………ลงทะเบียนครั้งสุดท ายในภาคการศึกษาที่…..….. ปการศึกษาที่………………..…
มีความประสงค9ΟขอลาพักการศึกษาΟขอรักษาสถานภาพเนื่องจาก
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
โดยขอลาพักการศึกษาเป'นระยะเวลา…………………..…ภาคการศึกษา คือภาคการศึกษาที่……………..……
ปการศึกษา……………………และภาคการศึกษาที่…………ปการศึกษา……………..………………………….…………
ในระหว างที่ลาพักการศึกษาข าพเจ าอาศัยอยู บ านเลขที่.........หมู ที่............วัด...........................................
ตําบล/แขวง.....................อําเภอ/เขต.........................................จังหวัด............................……………………
รหัสไปรษณีย9.........…………………โทร...................................……………………………………...……………………...
จึงเรียน/นมัสการมาเพื่อโปรดพิจารณา
ลงชื่อ..............………………………………ผู ยื่นคําร อง
………/……….………/………
ความเห็นอาจารย2ที่ปรึกษา คําสั่งคณบดี
…………………………………………….………………………… ……………………………………..……………………..……..
……………………………………………..………. …………………………………………………………….....….
ลงชื่อ………………………………………. ลงชื่อ……………………..…………………….
………./………………./……….. ………./………./………..
ความเห็นหัวหน าภาควิชา รับทราบ
…………………………………………….…………………………
……………………………………………..………. ลงชื่อ…………………………….…………………………….
ลงชื่อ………………………………………. ผู อํานวยการส วนทะเบียนนิสิต
………./………………./……….. ………./………./………..
