Page 8 - 石碣职业中学

东莞市信息技术学校校外顶岗实习申请表

学 生 专业班级 学 号

姓 名
家 庭 邮 编
地 址
联 系 e-mail/QQ 家庭电话

电 话

实习时间 自 年 月 日至 年 月 日

申请理由

1.申请校外顶岗实习学生必须有实习单位的联系函。
个
2.在不影响学业的情况下进行实习活动，如有学业需

人 承诺 要或遇紧急情况，在接到学校通知时能及时返校。
3.校外顶岗实习期间遵纪守法，并对自己的公共行为
申 和人身安全负责。
学生签字： 年 月 日

请 在□打“√”
1、□同意外出实习 2、□不同意外出实习
家长意见
家长签字： 家长电话：

年 月 日

实习单 名 称
位及联 地 址

系方式 联系人 电 话

班主任
意见 签字： 年 月 日

专业系
（部） 签字： 年 月 日
意见

注：1、严格遵守《东莞市信息技术学校校外顶岗实习管理办法》；
2、保持与校内指导教师联系。
3、本表一式三份，离校前上交，指导教师、专业系（部）和培

训处各存一份。

6