Page 655 - PMK NOMOR 62 TAHUN 2023

- 589 -

6. Format Berita Acara Penelaahan Penggunaan BA BUN Belanja Lainnya ke BA
K/L
LOGO (1) KEMENTERIAN/LEMBAGA ................... (2)
UNIT ESELON I ...................................... (3) KOP K/L
Alamat .................................................. (4)

BERITA ACARA PENELAAHAN
NOMOR .......................................... (5)
Pada hari ini, …………(6) tanggal …...(7) ………………(8) …..……(9), bertempat di ruang
rapat/melalui media rapat …………………(10), telah dilaksanakan rapat koordinasi dalam
rangka penelaahan dan penelitian atas usul penggunaan BA BUN Belanja Lainnya dari
Menteri/Pimpinan Lembaga ….……………(11), untuk keperluan ……..……………(12), yang
disampaikan melalui surat……………………………………………………………………..…… (13)
Dokumen pendukung usul tambahan anggaran …………………………………(14) yang
telah disampaikan kepada Direktorat Jenderal Anggaran adalah sebagai berikut:

No Dokumen Pendukung Ada Tidak Keterangan
(15) (16) (17)
1 Kerangka Acuan Kerja yang ditandatangani
Pejabat setingkat Eselon I
2 Rincian Anggaran Belanja yang
ditandatangani Pejabat setingkat Eselon I
3 Surat Pernyataan Optimalisasi/Cost
sharing yang ditandatangani Pejabat
setingkat Eselon I
4 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyerap
Anggaran pada tahun berjalan
5 Reviu APIP K/L berupa Laporan Hasil
Reviu (LHR)
6 Rincian Distribusi Alokasi Usulan
Tambahan Anggaran per Program
7 Realisasi Kinerja Anggaran atas Tambahan
Anggaran dari BA BUN Belanja Lainnya
yang diterima pada Tahun Anggaran
sebelumnya
8 Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa
telah dilakukan penelitian kelengkapan
dokumen pendukungnya oleh Sekretaris
Jenderal/ Sekretaris
Utama/Sekretaris/Pejabat Eselon I
9 Dokumen pendukung lainnya yang relevan
dan dapat dipertanggungjawabkan
10 Dasar Hukum
11 Pricellist, dsb
Hasil Penelaahan oleh Direktorat Anggaran Bidang ………………(18) dan Biro
Perencanaan dan/atau unit teknis Kementerian/Lembaga ………………(14) adalah
sebagai berikut:
Direktorat Biro Perencanaan
No. Lingkup Pembahasan Anggaran dan/atau unit teknis
Bidang..…………18) Kementerian/Lembaga
1. Usulan program/kegiatan ....................(19) ....................(19)
bersifat penting dan mendesak