Page 662 - PMK NOMOR 62 TAHUN 2023

- 596 -

8. Format Surat Pernyataan Kesanggupan Menyerap Anggaran dan
Melaksanakan Kegiatan pada Tahun Berjalan
LOGO (1) KEMENTERIAN/LEMBAGA………………....(2)

UNIT ESELON I.........................................(3) KOP K/L

Alamat......................................................(4)

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYERAP ANGGARAN DAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

PADA TAHUN BERJALAN
NOMOR :........................................(5)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................(6)
NIP/NRP : .....................................(7)

Jabatan : .....................................(8)

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal
sebagai berikut:
1. Usulan tambahan anggaran yang diusulkan merupakan kegiatan mendesak
yang harus dilaksanakan.
2. Dalam hal usulan tambahan anggaran sudah dipenuhi pada DIPA kami sesuai
dengan unit dan program yang telah kami usulkan, maka kami sanggup
menyerap anggaran dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan yang
direncanakan pada tahun anggaran berjalan.
3. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala risiko dan kosekuensinya sesuai dengan tugas dan wewenang
saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan
sadar dan tidak di bawah tekanan.

..............,.......................(9)
....................................(10)

………(13)

....................................(11)
NIP/NRP.......................(12)