Page 10 - คู่มือประสานการส่งต่อผู้ป่วย62
P. 10
แบบส ำหรับส่งผู้ป่วยไปรับกำรตรวจหรือรักษำต่อ (Referal Note)
เลขที่ (Number) ….../…. (ส่วนของ รพ.มะเร็งอุดรธานี)…. วันที่,เดือน,ปี (dd/mm/yy) ..15….กันยายน....58......
จาก (From) ……..โรงพยาบาลมโหสถ………… โทร.(Tel.) …(เพื่อให้ติดต่อกลับ)… E-mail…(เพื่อส่งผลกลับ)…
ถึง (To) ……………..…โรงพยาบาลมะเร็งอุดรธานี…………………
พร้อมหนังสือนี้ ขอส่งผู้ช่วยชื่อ (With this paper send the Patient name) ………….…นายเรือง………อายุ
(age)……45…………ที่อยู่ (address)…………… สาธารณรัฐประชาธิปไตยประชาชนลาว……………………… เลขที่บัตร
ประชาชน (ID no.) ……………………………………………-………………………………..…………………..……...
มาเพื่อ (For) รับไว้รักษา (Admittion) ตรวจชันสูตร(Investigation) คุมไว้สังเกต(Observe) ขอทราบผล(Get result)
1.ประวัติเจ็บป่วยในอดีต (Past illness) ………………………………….-…………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………
2.ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present illness) ………...มีก้อนที่ขาหนีบซ้าย เป็นมา 5 วัน……………………………...
3.ผลการตรวจชันสูตรทางห้องทดลองที่ส าคัญ (Lab) …………..………………………-………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.การวินิจฉัยโรคขั้นต้น (Diagnosis) …………………..…Lymphoma……………………………………………………………
5.การรักษาที่ได้ให้ไว้แล้ว (Treatment) ………เคยได้รับท า Core Neddle biopsy ในต าแหน่งนี้ไปแล้ว……
6.สาเหตุที่ส่ง (Reason to refer)…………………..……ต้องการตรวจชิ้นเนื้อ (pathologg)...................................
7.อื่นๆ (other) …………………………………………………………-………………………………………………………………………..
กรณีเป็นโรคติดต่อ(Emerging infectious diseases) แจ้งความแล้ว (Inform the public health official)
ยังไม่แจ้งความ(Not to mention the public health official)
ลงชื่อ (Signature) …………………………….………………..(แพทย์ผู้ส่ง)
(………………………………………………..)
