Page 12 - Microsoft Word - ຄູ່ມື.docx

ແບບຟອມສໍາລັບນໍາສົ່ງຄົນເຈັບໄປຮັບການກວດ ແລະ ປີ່ນປົວຕໍ່
Referral note

ເລກທີ:( Number) ……/………………….ວັນທີ່, ເດືອນ, ປີ ( dd/mm/yy)………………….
ຈາກ (from)……………………..ໂທ (Tel)………………….Email……………………….

ເຖິງ (To)……………………………………………………
ແບບຟອມສະບັບນີ້ ເປັນໃບນໍາສົ່ງຂອງຄົນເຈັບຊື່(with this paper send the patient
name)………………………………………………………………………………………
ອາຍຸ (Age)…………………ທີ່ຢູ& (address) ບ້ານ (village)………………………………..
ເມືອງ (district)………………………..ແຂວງ (province)………………………………….

ປະເທດ (country)………………………………..
ເລກບັດປະຈໍາໂຕ (ID No……………………….
ມາເພື່ອ (for) ເຂົ້ານອນປີ່ນປົວ (Admittion) ເພຶ່ອກວດວິໄຈ (Investigation)

ຕິດຕາມ (Observe) ຟັງຜົນກວດ (get result)

1. ປະຫວັດພະຍາດຜ່ານມາ (Past illness)……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2.ປະຫວັດພະຍາດປະຈຸບັນ (present illness)…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3.ຜົນກວດວິໃຈທາງດ້ານວິເຄາະທີ່ສໍາຄັນ (Lab)…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4.ການບົ່ງມະຕິເບື້ອງຕົ້ນ (Diagnosis)………………………………………………………….

5.ການປີ່ນປົວທີ່ຜ່ານມາ( Treatment history)………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………
6.ສາເຫດທີ່ນໍາສົ່ງ (reason to refer)………………………………………………………….
7.ອື່ນໆ ( Other)……………………………………………………………………………
ກໍລະນີມີພະຍາດຊືມເຊື້ອ ຫຼື ຕິດຕໍ່ (emerging infectious disease)
ແຈ#ງໜ່ວຍການທີ່ກ່ຽວຂ້ອງແລ#ວ (inform the public health official)

ຍັງບໍ່ທັນແຈ+ງໜ່ວຍການທີ່່ກ່ຽວຂ້ອງ(not to mention the public official)

ລາຍເຊັນ(signature)………………………….(ທ່ານໝໍ)
ຊື່ແຈ&ງ ……………………………………