Page 23 - พระราชบัญญัติที่มีโทษทางอาญา

๑๔

¤ Ó¢Í͹ØÞÒμ¨Ñ´ãËŒÁÕ¡ÒÃàÅ‹¹¡Òþ¹Ñ¹

เขียนที่..........................................
วันที่.............เดือน...............................พ.ศ.................

ขาพเจา..............................................................อายุ................ป สัญชาติ.......................
บานเลขที่...................หมูที่.........ตําบล.......................อําเภอ........................จังหวัด.........................

ยื่นคําขอตอเจาพนักงานผูออกใบอนุญาต.......................................................................................
ดวยขาพเจามีความประสงคขอรับใบอนุญาตจัดใหมีการเลนการพนัน............................

จํานวน...................มีกําหนด..................ณ ที่หรือบานเลขที่.............................หมูที่........................
ตําบล.......................................อําเภอ.......................................จังหวัด.........................................

ขาพเจาจะปฏิบัติตามกฎหมายวาดวยการพนันกับลักษณะขอจํากัด และเงื่อนไขของ
การเลนการพนันดังระบุไวหลังใบอนุญาต

ลายมือชื่อ.........................................ผูรองขอ

ลายมือชื่อ.........................................ผูเขียน