Page 158 - แนวทางการดำเนินงานป้องกันควบคุมโรคพิษสุนัขบ้าปี 60
P. 158
ที่อยู่ขณะป่วยหรือเสียชีวิต : หมู่..............อ�าเภอ............................ต�าบล..............................จังหวัด..........................
ที่อยู่ขณะถูกสัตว์กัด-ข่วน : หมู่...............อ�าเภอ............................ต�าบล..............................จังหวัด..........................
หน่วยงานที่ท�าติดตาม (รพ. / รพ.สต. / ทีมSRRT)..................................................................................................................................................................................................................................................
Rabies-1 ส�าหรับ รพ.สต./รพ./สสอ. ฉีดกระตุ้น หม�ยเหตุ กรณีรับวัคซีนไม่ 2 เข็ม ครบชุดหรือล่�ช้� D3 D0
1 เข็ม
4 D0
ฉีด ID เข็มที่ 3 2
วันที่รับวัคซีน (ว/ด/ป) ฉีด IM เข็มที่ 1 5 4 3 2 ไม่ครบชุด.................ราย
แบบน�าส่งตัวอย่างเพื่อตรวจโรคพิษสุนัขบ้าจากผู้ป่วย
O อื่นๆ ระบุ................................. วันที่พบผลบวก.......................................................ที่อยู่ของสัตว์ที่พบผลบวก : หมู่..................อ�าเภอ..............................................ต�าบล..............................................จังหวัด.............................................. ก�รฉีด RIG ไม่ได้ ฉีด 1 ฉีด สูตรคำ�นวณ ร้อยละของผู้สัมผัสโรคที่ได้รับก�รฉีดวัคซีนอย่�งถูกต้อง = จำ�นวนผู้สัมผัสโรค
โค วันที่ สัมผัสโรค (ว/ด/ป) อายุ..............ปี เป็นเพศ...............
O ที่อยู่/โทร
O แมว อ�ยุ (ปี) จ�านวนผู้สัมผัสโรคทั้งสิ้น............................ราย ได้รับวัคซีนครบชุด.................ราย
วันที่พบผู้ป่วยสงสัยหรือเสียชีวิตด้วยโรคพิษสุนัขบ้า (ถ้ามี).................................... เพศ
O สุนัข พบผู้เสียชีวิตด้วยโรคพิษสุนัขบ้า...............ราย หม�ยเหตุ: กรุณารวบรวมและส่งข้อมูลกลับไปยัง สสจ. ภายในวันที่ 20 ของทุกเดือน
ชื่อ-น�มสกุล และรายงานข้อมูลมา ณ ที่นี้
ชนิดสัตว์ที่พบผลบวก สรุปเหตุก�รณ์ 1. 2.
No.
แนวทางการดำาเนินงานป้องกันควบคุม 153
โรคพิษสุนัขบ้า
