Page 40 - Buku MPLSPDB 20

SURAT PERNYATAAN PILIHAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
Bismillahirrahmanirrahim.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………
Kelas :………………………………………………………

Ruang :………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya telah memilih salah satu kegiatan ekstrakurikuler di bawah ini, dan

sanggup untuk mengikutinya dengan penuh tanggung jawab.
NO NAMA KEGIATAN KOLOM KEBERSEDIAAN

1. PRAMUKA WAJIB

2. PASUKAN PENGIBAR BENDERA
3. KETERAMPILAN MENGETIK

4. BOLA BASKET

5. BOLA VOLI
6. BANJARI DAN QIRO’AH

7. CONVERSATION BAHASA INGGRIS

8. BULU TANGKIS
Catatan :

1. Setiap siswa wajib memilih satu kegiatan dari keseluruhan kegiatan yang telah ada.
2. Nilai ekstrakurikuler dilaporkan di dalam Raport

Surat pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya dan tidak dalam tekanan siapapun.
Sidoarjo, …………………….2020

Mengetahui Yang menyatakan,

Orang Tua/ Wali.

(……………………..) (……………………..)