Page 8 - 药讯36总 - 复印版本

2018 年第 4 季度
药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表

出生日期： 52
患者姓名：张三 性别：男□女□ 年 9 月 5 民族：汉 体重（kg）： 68 联系方式： 13512345678
日
原患疾病： 高血压、 医院名称：***中医院 既往药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□
高胆固醇
病历号/门诊号： 家族药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□
551234
相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□

通用名称 用法用量
药品 批准 商品 生产厂家 生产 用药起 用药原因
文号 名称 批号 （次剂量、途径、 止时间
（含剂型） 日次数）

国药 2013030
河南天方药 20130
准字 尤佳 阿托伐他汀 业股份有限 10312 10mg po.qd 1- 降血脂
H2005 钙片 2013032
怀疑 1984 公司 04 5
药品

国药 2013030
准字 欣洛 甲磺酸氨氯 昆明赛诺制 13020 1-
并用 H2000 平 地平片 药有限公司 412 5mg po qd 2013032 降血压
药 0708 5
品

不良反应/事件名称：黄疸 不良反应/事件发生时间： 2013 年 03 月 25 日

患者因高血压、高胆固醇症服药治疗，从 2013.03.01 开始口服阿托伐他汀钙治疗高胆固醇症，2013.03.25 左右患者开始 眼巩
膜变黄、尿黄症状。03.29 因上述症状入院治疗，入院查体： 03.29 结果：轻度黄疸，无肌痛症状、胆红素、转氨酶偏高，肾功能
正常，尿胆红素偏（++）; 03.30 结果：患者各项肝炎检查阴性，腹部彩超正常； 03.31 检查心肌酶； AST 131 OU/L,,LDH278U/L
CK 314 u/L、CK-MB67.0u/L.03.30 予以停用阿托伐他汀钙，护肝治疗。04.09 复查除直接胆红素和谷丙转氨酶稍偏高，心肌酶各项
指标均恢复正常，黄疸症状缓解。

不良反应/事件的结果：痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现：

死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日
停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□

再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□
对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□

报告人评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：
关联性评价
报告单位评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：

联系电话： 15089079090 职业：医生□ 药师□ 护士□ 其他□
报告人信息
电子邮箱： 签名：张某某
报告单位信息 单位名称： 联系人： 电话： 报告日期： 年 月 日

生产企业请
医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□ 上市后研究□ 其他□
填写信息来源
备 注
每季度出一期《药讯》欢迎广大医护人员提供资料和信息 7