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附錄 5-1
107 年度高級中等以下學校及幼兒園教師資格檢定考試
報名表(樣張)
准考證 應考人 性
號 碼 （應考人請勿填寫） 姓 名 別
報 考 報 考
考 區 類科（組）
出 生 年 月 日 身 分 證
年月日 統一編號
聯 絡 日： 行動電話
電 話 夜： 電子郵件
通 訊 ( )
地 址
緊 急
聯絡電話 行動電話
聯絡人
畢 業
大學 學系 畢業 年 月
修習教育專業課程期間： 年 月 至 年 月
核發修畢師資職前教育證明書之師資培育之大學：
報 考 □應 屆 實 習 者 106 年 8 月 1 日至 107 年 1 月 31 日(106 學年度第一學期)
資 格 □非 應 屆 實 習 者 106 年2 月1 日 至 106 年7 月31 日(105 學 年 度 第 二 學 期 )
□非 應 屆 實 習 者 106 年1 月31 日(含)前
□以 代 理 代 課 教 師 年 資 折 抵 教 育 實 習 課 程 者
□幼 教 專 班 經 教 學 演 示 及 格 者 免 修 教 育 實 習 課 程
□無
應考人申請特殊試場服務
□有 → 應列 印 「應考人特殊試場服務申請表」於報名時一併繳交。
繳交報名費之個人專屬繳費帳號
XXXXXXXXXXXX
國民身分證（正、反面）影印本黏貼處 請浮貼報名費繳費單第二聯
請影印清晰並浮貼 或
自動櫃員機（ATM）繳費之交易明細表影印本
免繳費者免浮貼
1. 本人業已確認符合半年教育實習課程之資格。
2. 本表所載各項資料及所附文件均經本人詳實核對無誤。 應考人簽名或蓋章：
3.本人保證本表所有資料均與網路登錄資料相同無誤。
若有不同，均以網路資料為準
4.本檢定考試對於考生資料之蒐集、處理及利用，係依據「個人資料 日期： 年 月 日
保護法」辦理。
1 網路報名識別碼：XXXXXXXXX 審查 □ 符合報考資格 初審人簽章
結果 □ 未符合報考資格 複審人簽章
＊若有需要造字部分，請於報名表上，以藍、黑筆正楷書寫。
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